股骨髁骨折的诊断及治疗

股骨髁骨折是关节内骨折，对膝关节的影响有二：一为骨的错位关节面不平滑，可招致创伤性关节炎；二为内外髁不均衡致膝内翻或外翻，使下肢轴线失去正常。因此对其处理原则是，解剖复位，牢固内固定，早期活动，防止关节粘连僵硬。

伤后膝部肿胀疼痛，不能活动，关节内积血。X线检查可显示髁部骨折移位情况，在单髁骨折，多向后移位，双髁“Y”形骨折，髁向两侧分离，股骨干如一楔子，插入两踝之间。

(1)单髁骨折：股骨的内髁或外髁全髁骨折，另一半髁保持在原位，与胫骨的解剖关系不变。单髁的后部可以为单独骨折，即髁的部分骨折成为一块游离骨块向上移位，常因膝部砸伤所致。

(2)双髁骨折：骨的线呈“Y”形或“T”形，亦可为粉碎型。其骨的机理多系沿股骨纵轴的直向暴力，向下压股骨髁部，遭受胫骨髁间嵴部的向上反力，如一楔子致股骨内外髁骨折并向两侧分离。

股骨髁间骨折系关节内骨折，骨折常为多向移位或不稳定。故在治疗时，应该遵循动静结合、筋骨并重的原则做到良好的对位，可靠的固定和早期膝关节功能锻炼。股骨髁间骨折复位良好的标志：一是髁间关节面平整，上下错位和髁间分离2mm，二是力线正，避免成角而致膝内外翻畸形。

(1)超膝关节夹板固定：适应于无移位或轻度移位的骨折。无菌操作下，抽出关节内积血，加压包扎。两周左右开始膝关节活动。

(2)冰钳牵引：适用于股骨髁严重的多向移位骨折。先在无菌操作下，抽出关节积血，然后在内外髁中点行冰钳牵引。将小腿置于牵引架上，膝关节屈曲45。位，使腓肠肌处于松弛状态。进行手法复位。在牵引下，术者用双掌叩挤推拉股骨内外髁，使两髁骨折块复位，并同时端提挤按骨折远近端，矫正前后移位和成角。后施行超膝夹板固定。固定期间进行股四头肌锻炼和膝关节伸屈活动。6周后解除牵引，继续超膝夹板固定，开始不负重下地活动。至骨折I临床愈合后，始可负重和拆除夹板。

(3)调节固定器和膝功能架：适用于各种形态和多向移位的股骨髁间骨折。

组成结构：以调节固定器为主体，配合小夹板和膝功能架组成综合装置，调节固定器由纵向螺旋杆(2根)，微调器(2个)，扣压连接环(2根)，压垫(1个)，髁间加压钉(2枚)和4mm骨圆针(1枚)组成图。膝功能架由底垫、活动托板、滑轮支柱和拉手组成。

操作方法：在局麻或股神经阻滞麻醉下，消毒铺巾。患肢置于膝功能架上。先行股骨穿针，在内收肌结节前1．5cm以内的8～]Ocm处，由内向外穿针。针尖由股骨前缘徐徐向后滑动约lcm的股骨内侧进入骨质。针尖切忌向后、向近侧滑动，以免刺伤内收肌管内的神经，血管(解剖证实：内收肌管由前内向后下斜行于股骨干的范围在内收肌结节12cm以上)。骨圆针入骨皮质后，针尾略后倾，然后再水平穿过股骨(因股骨内侧面向后呈斜坡状)．髁部穿针时，在内外踝突出处切lcm小口，拧入螺丝钉，钉入骨质尽可深些，但不可穿越髁问骨折线。内外髁螺丝钉要保持同一水平。然后对抗牵引，利用髁部针撬拨复位。必要时，辅以手法整复。连接调节器，透视下调节，以求满意的复位。后，纱布覆盖针眼，拍片检查。术后即可在膝功能架上进行主动或被动的伸屈膝活动，并随时酌情调整外固定的伸缩、叩挤部件。复位满意或仅有成角时，即捆大腿夹板，3周下地负重，加大关节活动范围。根据骨痂生长情况，4～6周拆除调节固定器，改换超膝夹板固定。达到骨折临床愈合时，即解除夹板，用中药熏洗、理疗，继续功能锻炼。

(4)钢针拨骨复位固定法：在无菌操作和X线透视下，分别由股骨内外髁下缘向上呈45。角各穿入一根钢针，达骨折线前，采用钢针撬拨和手法整复，使骨折对位满意后，将钢针交叉贯穿固定内外髁与骨折近端的对侧皮质，剪断针尾，埋入皮下。无菌敷料包扎。超膝关节夹板或石膏固定。