股骨粗隆间骨折中医治疗诊断方法

粗隆间骨折有多种分类方法，常见的分为：

（一)顺粗隆间骨折：骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。即自大粗隆点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方，或其稍下方。Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无移位，为稳定性骨折。Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压缩或否，骨折移位呈内翻变型。ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块。亦可为粉碎骨折。

（二)逆粗隆间骨折：骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，达到小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。

以上各类型骨折中，顺粗隆类的Ⅰ型与Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者，骨折移位和髋内翻畸形不显著，为稳定骨折，髋内翻的发生率很低。ⅢA、ⅢB，Ⅳ型及逆粗隆骨折，多发生移位及髋内翻畸形，不稳定，尤其以ⅢA及Ⅳ型髋内翻的发生率最高，也最严重。

一、诊断：股骨粗隆间骨折临床症状比较明显，患者不能坐起或步行，局部自觉疼痛虽不严重，但髋关节任何方向的主动和被动活动都受限。下肢短缩内收，外旋畸形，大粗隆上升移位，按压或叩击大粗隆部位时，可引起剧痛，局部肿胀严重，皮肤瘀斑，有时可触到骨擦感，应与股骨颈骨折相鉴别。

1．外旋型骨折：骨折线起自小粗隆或其稍上下部位，斜行向外上与股骨干成较小的锐角，小粗隆可单独撕脱，或同其上下部位的骨皮质一起骨折，成为外旋型股骨粗隆间骨折的一部分。骨折远端因肌肉收缩和重力关系，可发生向上及外旋移位，但颈干角变化不大，少数病例因肢体内收，发生髋内翻畸形，这种骨折经适当的手法复位后，用长外展夹板固定或外展位牵引治疗，骨折即不再移位，是一种最多见的稳定性骨折。

2．内翻型骨折：骨折发生部位常较外旋型骨折位置高（接近股骨颈基底)，骨折线亦为斜型，由内下向外上斜行至大粗隆，与股骨纵轴形成较大的锐角，内侧骨皮质因受内翻应力的影响，常互相嵌插，小粗隆骨折的发生类似于长骨干发生蝶形骨折的原理，颈干角度小，治疗后因内侧骨皮质破坏严重，常遗留髋内翻畸形。

3．内旋型骨折：骨折线由小粗隆与股骨、颈基底之间开始，由内上斜行向外下，达股骨干上端外侧，成斜形或短螺旋形骨折，与外旋形骨折线相反。小粗隆有时连在远形骨断端上，也可发生撕脱骨折。因外展外旋肌的牵拉，形成外展外旋畸形，远端则因受内收肌与腰大肌的强力牵引，向内和向上移位，形成髋内翻畸形。这种骨折经手法整复后，容易再重叠移位，是一种不稳定性骨折，但不易发生髋内翻。

牵引治疗适应于各种类型的粗隆间骨折。对无移位的稳定性骨折并有较重的内脏疾患不适于手术者，骨折严重粉碎而不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用。

一般选用Russell牵引法：肢体放置在带有屈膝附件的托马氏架上，亦可用胫骨结节牵引，Russell牵引的优点是可控制患肢外旋，对Ⅰ、Ⅱ型稳定型骨折，牵引8周，然后活动关节，扶拐下地，但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

对各型不稳定性骨折牵引的要求是：①牵引重量要足够，约占体重的1／7，否则不足以克服髋内翻畸型；②持续牵引过程中，要保持足够牵引重量，一旦髋内翻畸型矫正后，不可减重太多，需保持占体重1／7～／10的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；③牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后再去牵引，才有可能防止髋内翻的再发。此方法的缺点是，膝关节长期处于伸直位，易于发僵，需要很好地康复以恢复关节屈伸活动。因此，去牵引后应重点练习膝关节活动。然后用拐下地，16周后，患肢才逐步负重。

本法适用顺粗隆间骨折各型患者。患者先行手法或牵引复位，然后用4枚直径为3.5mm斯氏针固定之，4枚针在股外侧皮质进针处呈菱形排列，在头中则前后交叉分布。术后2-3周扶拐起床活动患肢部分负重。

本法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有Mclaughlin钉-板，Jewete钉-板，Honey-Barsnes钉板，滑动钉钉板，Charnley滑动加压钉等。

从股骨内髁上2cm处凿1cmx2cm孔，通过髓腔，穿过骨折部直接到头。术后施皮牵引或防外旋转，对稳定型，术后2～3周可扶双拐下地，部分负重，4～6周完全负重，对不稳定型者则在术后4～6周后才部分负重。

本法适用于顺粗隆间各型骨折。一般行胫骨结节牵引复位或手术台上快速复位，局麻床下，用瞄准器或X线电视引导下，分别将两枚固定针顺股骨颈纵轴，置到"V"字型，用锤击入到股骨头软骨板下0.5cm，针尾留于皮外3cm，安装起重机式固定架，术后卧床4周，在床上练习直抬腿，然后用拐下地，不负重，待骨折愈合后拔除固定针。

本法是用"V"型髓内针内固定治疗股骨粗隆间骨折，其设计原理是将髓内针自股骨干上1／3外侧皮质打入贴近小粗隆处内侧皮质达到股骨头中，如果小粗隆处骨折游离，则进针点还需向下接近股骨干中1／3，使之贴近小粗隆上内侧皮质到达股骨头。在复位台上将骨折复位后固定，采用两个铅丝格板，分别置于髋前及外侧，照正侧位X线片，根据股骨上端在网格中投形，设计股骨头的部位，在皮肤上做出标记。根据进针点，在股骨干外侧皮质凿开3～5cm骨槽，其长度视髓内针倾斜度而异，骨槽宽度可容纳髓内针，髓针长度一般约为15cm，由骨槽中向股骨头标记处打入，经X线片核实针位置，关闭切口。术后无外固定，3天可伸屈活动髋关节，10天拆线后下地活动，要求不用拐，负重走路。

1．不全或嵌插骨折：这种骨折不需手法复位，在卧床休息期间也不需固定，仅用丁字鞋及砂袋保持患肢外展（30°～40°)，足稍内翻成中立位即可。4～5周后，骨折稳定，骨痂生长良好，嘱患者离床，在外展夹板的保护下，持双拐步行（患肢不宜复重)，待骨折愈合后，再开始患肢负重。

2．完全骨折：先以2%普鲁卡因15～20ml血肿内麻醉，助手固定骨盆，术者握住患肢，顺纵轴方向拔伸，待骨折部有向下摩擦感，重叠移位矫正后，再按照骨折类型，将患肢置于适当位置上，外翻骨折外展内旋；内翻骨折将骨折远端向内推，患肢外展内旋；内翻骨折患肢保持中立位。摄X线片，证明复位满意后，将患肢放在牵引架上，行骨或皮肤牵引。牵引重量一般在4～5kg，要防止远端向上移位。5～6周后，在外展夹板保护下，离体持双拐不负重步行，7～8周可根据骨折愈合情况，改为单拐负重行走。

二、固定方法：固定器材，主要有外展夹板，用柳木制成，股骨骨折夹板4块，固定带6条，在骨折复位后，将患肢大腿用股骨骨折夹板固定好，然后再用外展夹板固定，外展夹板的活动轴正好对准大粗隆顶部，先将躯体段布带捆扎，再捆紧肢段布带。

三、功能锻炼：本病功能锻炼不可忽略，固定期间应注意不盘腿，不侧卧，经常做患肢肌肉运动和全身锻炼，如股四头股收缩活动等，解除牵引后，可扶双拐患肢不负重行走，对于不稳定骨折，应通过临床，X线检查证实骨折愈合后，才可逐步负重。

四、药物治疗：除按三期辨证原则进行治疗外，在初期宜加用接骨膏作局部外敷，隔日更换，同时要注意可能发生的并发症，予以及时防治，后期宜着重补益肝肾，强筋壮骨，服健步丸或六味地黄丸，以促进其功能恢复，功能恢复期可用"26"洗剂外洗，以舒筋活络。