肱骨大结节骨折

发布时间：2013-04-13来源：飞华健康网医生组37人关注

肱骨大结节骨折：是肱骨近端较为常见的一种骨折，多由直接或间接暴力引起，治疗及时正确多可以康复，但若贻误病情或治疗不当则可能导致肩关节部分功能的丧失。肱骨大结节是肱骨近端的重要组成部分。它在前内侧以肱骨结节间沟为界与肱骨小结节相邻，后上以肱骨解剖颈为界与肱骨头相邻，其下以肱骨干骺结合部与肱骨干相邻。肱骨大结节从上到下分别是外展肩关节的冈上肌、外旋肩关节的冈下肌和小圆肌的附着点。引起肱骨大结节骨折的暴力，可以是直接暴力、间接暴力和肌肉强力收缩引起。有时比较轻微的暴力，也可引起肱骨大结节骨折。1．直接暴力：如打碰局部，跌倒时肩外侧着地，都可导致肱骨大结节骨折，多无移位，一般骨折块较大，且多为粉碎形。2．间接暴力：如肌肉牵拉所致的撕脱骨折，骨折块多较小，一般向上向后移位，且多为肩关节脱位的合并症。临床分型：1、无移位型肱骨大结节骨折，2、向上移位型肱骨大结节；3、向后上移位型肱骨大结节骨折；4、向下移位型肱骨大结节骨折。根据骨折块的多少分为：肱骨大结节骨折、肱骨大结节粉碎性骨折。根据是否合并其他损伤分为：单独肱骨大结节骨折、合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折。无移位型肱骨大结节骨折：

临床分型：1、无移位型肱骨大结节骨折，2、向上移位型肱骨大结节；3、向后上移位型肱骨大结节骨折；4、向下移位型肱骨大结节骨折。根据骨折块的多少分为：肱骨大结节骨折、肱骨大结节粉碎性骨折。根据是否合并其他损伤分为：单独肱骨大结节骨折、合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折。向上移位型肱骨大结节骨折：

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临床分型：1、无移位型肱骨大结节骨折，2、向上移位型肱骨大结节；3、向后上移位型肱骨大结节骨折；4、向下移位型肱骨大结节骨折。根据骨折块的多少分为：肱骨大结节骨折、肱骨大结节粉碎性骨折。根据是否合并其他损伤分为：单独肱骨大结节骨折、合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折。合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折：

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临床表现;肩部直接或间接外伤后出现肿胀、疼痛，局部早期可有瘀血斑；有固定压痛点，有时可触及骨擦音及异常活动，肩关节活动时会出现响声；活动上臂时疼痛加重，常伴有肩关节功能障碍，特别是外展功能障碍，上臂外展常不到70°。若肱骨大结节合并肩关节脱位时常伴有肩关节脱位症状，如方肩畸形等。陈旧的肱骨大结节骨折多有肩部外伤史，肩关节活动常明显受限。如肱骨大结节骨折向上移位并畸形愈合时，肩关节有明显的前屈受限；若骨块向后移位并畸形愈合，肩关节可出现明显的外旋受限；因大结节位置的异常常导致肩袖位置的异常，使肩关节功能异常，如出现外旋受限等。辅助检查X线片（盂肱关节前后位、肩胛骨标准侧位和腋窝投照位）等多可发现肱骨大结节骨折；若因投照位置欠佳怀疑大结节骨折时可加拍CT明确诊断；若怀疑大结节骨折合并肩袖损伤时可拍肩关节MRI，了解肩袖及肩周软组织损伤情况。诊断:根据外伤史、临床症状，结合X线片示多可确诊。但对肱骨大结节骨折进行诊断时应注意以下几点：1．肱骨大结节绝大多数是松质骨，加上有些患者骨质疏松严重，因而有些患者的X线片对肱骨大结节骨折显示不清，容易漏诊。2．肱骨大结节是冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点，骨折以后骨片受上述诸肌的牵拉，易向上向后移位，有时以向后为主，单纯的肩关节正位片容易漏诊。3．肱骨大结节骨折折块通常向上向后移位，若向前移位则提示极有可能合并有肩袖损伤。4．有的肱骨大结节骨折仅是肱骨近端骨折的一部分，而肱骨近端骨折的其他部分因骨折线显示不清，往往容易漏诊。5．合并肩关节前脱位的肱骨大结节骨折，在诊断上有两方面应该注意：一是肩关节脱位治疗前的诊断应该注意是否合并肱骨大结节骨折，二是肩关节脱位复位后的肱骨大结节骨折在治疗时还应照顾肩关节前脱位。6．肱骨大结节是肩袖的附着点，肱骨大结节骨折可能合并肩袖损伤。7．合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折，肱骨大结节骨折是肩关节前脱位的标志之一。8．向上移位型肱骨大结节骨折应该与冈上肌腱钙化作鉴别，必要时借助CT检查。

治疗1．保型固定，功能锻炼适应症：无移位或移位小于0.5cm的肱骨大结节骨折和其他对治疗效果要求极低的闭合肱骨大结节骨折。操作要点：对于不合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折，采用肩关节外展90度外展架或支具固定。

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对于合并肩关节前脱位，肩关节脱位已复位的肱骨大结节骨折，肩关节前屈20～30°，超肩夹板或弹力带固定患肩，两周后肩关节可由轻到重逐渐增加主被动活动范围，定期复查，防止骨折再移位。四周后解除固定，加强锻炼。

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2．手法复位，经皮固定适应症：肱骨大结节骨折、碎裂不严重的肱骨大结节粉碎性骨折、对治疗效果要求较低的严重肱骨大结节粉碎性骨折。手法复位，经皮固定创伤小，花费低，对骨膜无剥离，术后骨折愈合快，在临床得到广泛应用。一、克氏针经皮固定肱骨大结节骨折透视下经皮克氏针固定肱骨大结节仍是目前最常用的经皮固定方法，优点是创伤小，花费少，骨折愈合快，无需二次手术取内固定；缺点时不能对骨折端产生挤压力，且容易耸动脱落等。操作要点：神经阻滞麻醉，X光透视监测，无菌操作，多数肱骨大结节骨折块是向上、向后移位，手法复位主要是将骨块向前向下推挤，当向上向后畸形消失后，再向内挤压骨块，使之复位；若骨折手法复位困难时也可用克氏针透视下撬拨使大结节骨位。骨折复位后用克氏针交叉固定，注意钢针要穿透肱骨对侧皮质。固定完毕后克氏针尾端留置皮外，约6～8周后视骨折愈合情况给予拔除。

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空心钉经皮固定肱骨大结节骨折空心钉经皮固定肱骨大结节骨折较克氏针固定牢固，术后皮肤外无留置针，感染及排异风险更小，因空心钉远端多为半螺纹设计，拧入后可以对骨折断端施加持续的压力，加快骨折愈合进程；缺点是骨折愈合后需二次手术去除空心钉，且去除时创伤较固定时更大。操作要点：神经阻滞麻醉，X光透视监测，无菌操作，通过手法或克氏针撬拨复位肱骨大结节骨折，复位满意后做皮肤小切口，穿导针，后选择两枚合适长度的空心钉拧入固定肱骨大结节骨折块。术中注意如果空心钉方向朝向肱骨头关节面，空心钉需不能穿透对侧皮质，否则会导致肩关节功能障碍。术毕常规缝合小切口。切开复位，内固定 手术切开复位内固定治疗肱骨大结节骨折多适用于骨折移位明显、严重的肱骨大结节粉碎性骨折及陈旧性肱骨大结节骨折不愈合、畸形愈合的患者。内固定器械也多有普通螺钉、可吸收螺钉、内固定钢板等。

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术后康复：因该病多发生于老年人，功能锻炼十分重要。整复或手术前，做握拳、伸指、伸掌等活动，每日2次，每日2次，每次5min～10min。新鲜骨折无伤口者，肩部红花酒涂擦，每日2次，每次5min～10min。骨折复位后，麻醉消失即可进行手指、腕关节屈伸活动。 24小时后，协助并指导病人进行指间关节、掌指关节的活动，如握拳、抓空增力、五指起落、腕关节的背伸屈曲、桡偏尺偏运动,每日2～3次，每个动作做12～24次，以后逐渐增加活动次数。外展型骨折可限制做肩关节外展活动，内收型骨折可限制做肩关节内收活动。第1周，用力握拳、伸指，被动伸屈肘关节，主动锻练腕关节,掌屈背伸、左右摆掌，每日2次，每次5min～10min。第2～4周，继续上述内容，加大活动量。第5～6周，做手部及腕、肘关节的各种活动，如：抓空增力，左右侧屈，肘部伸屈，肩部前屈、后伸活动，屈肘耸肩,每日2次，每次每个动做5min～10min 。解除外固定，协助并指导病人作肘肩关节的活动，如肘关节伸屈活动，肩关节耸肩，外展内旋，手指爬墙、弯腰画圆等，每日2～3次，每个动作做24～36次，逐渐增加次数，以不疲劳为度。