肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30％-40％，好发年龄为5-12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40。的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。 肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5-15。的携带角。携带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90。时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面，有大血管和神经干通过。骨折后，须注意有无伤及。

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折，临床甚为常见。多发于5-12岁的儿童，成人则少见。由于受伤机理的不同，可分为伸直型与屈曲型两种不同类型的骨折。两型骨折的局部表现不同，移位方向相反，整复与固定方法有原则的区别。 伸直型：占肱骨髁上骨折的绝大多数。是由跌倒时肘半屈位以手撑地而伤。骨折线多为横形或小斜形，骨折线自前下方斜向后上方，骨折远端向后向上移位，近侧端向前移位而突向肘前窝。

屈曲型：较少见，多为跌倒时肘屈位臂内收、肘尖着地而伤。或为直接暴力，由肘后向前方击撞所致，骨折线多自后下方斜向前上方。骨折远端向前上方移位，近端向后移位。无论伸直型或屈曲型，由于暴力的作用，骨折远端均可能有向内或向外的侧方移位。

此外，若暴力较小，可形成青枝型骨折。

伸直型者，则表现为掌侧骨皮质断裂，骨折部向掌侧成角，屈曲型者，则表现为背侧骨皮质断裂，或掌侧骨皮质皱起。肱骨下端之前倾角加大，大于50。肘部有丰富的血管网，故骨折后肘部之瘀血肿胀大都很严重，很易发生水泡。

肱骨髁上骨折，引起前臂供血障碍之可能性极大，尤以伸直型骨折为然。其原因大都由于近侧骨折端对血管的直接压迫或刺激。过大之血肿导致肘前深筋膜下的胀力过大压迫动脉等。前臂缺血造成的后果极为严重。骨折损伤神经者，常可伤及正中神经。其次是尺神经和桡神经。伤后则出现相应的征象。

肱骨髁上骨折

伤后局部迅速肿胀，疼痛，功能丧失，压痛点明显，完全骨折者很易查觉骨折摩擦征。 肘部畸形：伸直型者，肘后突畸形，但仔细触摸肘三点之正常关系未变。这与肘关节后脱位不同，以资鉴别。肘前窝很易触知向前移位之骨折近端。屈曲型者，肘后平坦，肘前饱满。有侧方移位者，肘尖偏向一侧。

应特别注意检查前臂动脉搏动，末梢循环，手的运动与感觉等，以确定有无血管神经损伤。有血管损伤者，桡动脉尺动脉搏动减弱或消失，末梢循环障碍。

正中神经损伤时，拇、食二指不能屈曲，拇指不能对掌，腕不能桡屈。桡侧3个半手指及手掌桡侧皮肤感觉障碍，日久则大鱼际肌萎缩。

尺神经损伤时，小指与环指的指间关节屈曲，掌指关节过伸，腕不能尺侧屈，各指不能分开及并拢。拇指内收障碍，小指与环指的尺侧半皮肤感觉障碍。日久则小鱼际肌、骨间肌萎缩。桡神经损伤症状与体征见肱骨干骨折节。

x线拍片甚为必要，区别骨折类型，观察移位程度，有助于鉴别诊断。注意勿将肱骨下端骨骺线误认为骨折。

肱骨髁上骨折

最多见，占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。其中尺偏性骨折肘内翻发生率可高达74%。 2、屈曲型

较少见，约占5%。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。X线片可确定诊断及骨折类上臂短缩、前臂正常上臂正常、前臂短缩型

影像学表现

伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。[1]

整复与固定

(一)无移位裂纹折，或轻度青枝折，无需整复。成角较大之青枝折，应纠正其成角。

伸直型者，使肘屈小于90。，肘“oo”形绷带固定。屈曲型者，肘伸直位，肘后置长木板或瓦形硬纸壳，以绷带包缠即可。固定2周解除。 (二)手法整复与小夹板固定：有移位之骨折，要求必须完善地复位，使畸形完全纠正。局部情况允许者，复位应立即进行。局麻或臂丛阻滞麻醉。患者坐位(或仰卧位)，上助手握患侧上臂，下助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引。

术者先以两手相扣对挤法，纠正骨折之侧方移位，然后纠正前后移位。伸直型者，术者用两拇指按压远端向前，扳提近端向后。同时，下助手在牵引的基础上，徐徐将肘屈至70。左右，即可复位。屈曲型者，整复法与伸直型相反，即用两拇指按压远折端向后，余指扳近折端向前，术者用力整复的同时，下助手将患肘徐徐拉直180。，即可复位。

伸直型固定法有多种，原则上是以保持肘屈小于90。位，而又不影响前臂血运，限制骨折远端向后或向内、外侧移位。可用瓦形纸壳固定法、竹板鼎式固定法、前后石膏托固定法等等。瓦形纸壳固定的优点：对局部的有效固定力较强，不易产生压迫症。固定材料价廉，取材方便，塑型容易。取瓦形硬纸壳4块(最好用胶布筒)，剪成接近三角形状，先在肘部括以棉垫，再将4块纸壳两两对应相扣于上臂下端及前臂上端，纸壳尖端互相迭压；再以4条扎带扎缚。肘两侧用一斜拉带将上下端接近的两扎带拉紧，以加强纸壳对局部的有效固定力，并有维持肘屈直角位的作用。然后包以肘“∞”形绷带，前臂托板悬吊胸前。

屈曲型者，在肘部括以长方形棉垫，将一与臂等长之木板(或石膏托)置于患肢背侧，肘前覆以瓦形硬纸壳，扎缚，固定时伸直位。2周后骨折端纤维连接，改为半屈位固定(防伸直固定过久，屈肘困难)。直至骨折愈合。

持续牵引法

(三)持续牵引法的应用：骨折已2-3天，局部肿胀严重或起水泡，不宜立即手法复位，可采用皮肤牵引延期复位法。伸直型者，臂外展肘半屈位(135。左右)，床边皮肤牵引屈曲型者，臂外展肘伸直位，床边牵引，皮肤无水泡，可外敷祛瘀消肿膏，内服化瘀消肿药物，牵引3-5天，肿胀基本消退后，再施行整复固定术。 (四)复位固定后，有条件者，均应立即x线透视或拍片1次，以检查整复效果。

应特别注意检查伤肢远端的血运及手指运动与感觉。发现问题，、立即纠正。一般固定3周骨折即可连接，去除固定加强功能锻炼。

(五)切开复位内固定术：

适应症：肱骨髁上骨折合并血管神经损伤，经采用非手术治疗无显著改善者，应做为探查手术指征。有严重移位，经手法整复屡次失败，会遗留功能障碍者。

步骤：中药麻醉或臂丛麻醉。取肘外侧切口，依层切开皮肤、皮下，沿外上髁脊切开骨膜，紧贴骨皮质做骨膜下剥离。将肱桡肌及桡侧腕伸肌拉向前方，将肱三头肌拉向后方，即暴露骨折端。清理骨端，屈肘牵引，使骨折端复位。勿使旋转。由外上髁斜向内上方钻入钢针，穿出肱骨内侧皮质不要过长，以免损伤尺神经。另于内上髁部另做小切口，由下向上斜向钻入另一钢针，二钢针交叉固定，皮外留针尾少许，剪断，依层缝合切口。术后长臂石膏托板功能位固定2-3周，去除固定，配合中药烫洗，练习功能活动。

二，练功活动：固定后即开始练习手指的握拳动作和腕的伸屈，以减轻前臂及手的肿胀。骨折基本愈合后，逐渐活动肩关节。骨折愈合解除固定后，应积极练习肘的伸屈活动，配合烫洗法，力争在2周之内使肘的活动恢复正常。

三、辨证用药：按骨折分期用药原则处理。初期，小儿服药有困难者，可用红糖水冲服血竭粉或三七粉适量。末期之烫洗，因小儿皮肤柔嫩，需注意勿烫伤及过敏皮炎的发生。

四、合并血管、神经损伤的处理:

血管损伤

(一)血管损伤：

1．发病：肱骨髁上骨折合并血管损伤，可由于向掌侧移位之近侧骨折端压迫肱动脉，骨折端刺激血管而使其持续性痉挛，并使侧支循环发生反射性痉挛；血肿过大，致肘前筋膜下胀力过大压迫血管；外固定物过紧压迫血管；固定时肘的屈曲度过小。这些因素有时并非单一存在。由此而阻碍了血液的流通。若不及时处理，使前臂及手部肌肉缺血，6-8小时之后即可发生变性。并发前臂及手部缺血性肌挛缩，造成患肢不易补救的残废。

2．临床表现：初期前臂及手部明显肿胀，手部及前臂肌肉持续性刺痛，手指活动不灵活，将其屈曲之手指扳直时，疼痛加剧，桡动脉搏动减弱或消失。如不迅速采取有效措施，病情继续发展，则疼痛减轻，麻木加重，皮肤发冷而色苍白或紫绀。最终发生神经麻痹。前臂及手部肌肉呈强直性萎缩瘫痪，手部呈爪状畸形。

3．治疗：应早期解除血管压迫，针对受医原因，从根本上预防缺血性肌挛缩发生。

遇有肱骨髁上骨折伤员，发现有前臂血运障碍的早期征兆，应立即采取有效措施。由于骨折端压迫和莉激者，即可予以手法复位，纠正骨折之移位。由于血肿过大压迫者，可以消毒针管抽吸积血。无效时，手术切开肘前深筋膜以减压。由于外固定物过紧者，应对于一般肱骨髁上骨折患者，复位固定时，固定的松紧度和肘的屈曲度，应以不影响桡动脉搏动为原则。固定后，检查患肢血运应作为必不可少的步骤。发现血运障碍，立即纠正。整复固定后数日内，必须严密观察，嘱患者发现问题，随时就诊。

(二)神经损伤：肱骨髁上骨折，可伴有正中神经、桡神经损伤。多为压迫、挫伤或牵捩伤。尺神经损伤少见。骨折远侧断端向背侧移位者，可伤正中神经。向外侧移位者，可伤尺神经；向内侧移位者，可伤桡神经。粗暴的整复手法，或牵拉过度，可产生神经牵捩伤。

神经损伤后，可在该神经支配区域内产生感觉和运动障碍以及神经营养障碍的征象。

该骨折引起之神经伤，骨折复位后，一般都可逐渐恢复。若骨折对位不良，2～3个月神经伤症状不改变者，应考虑手术探查。

肘内外翻畸形

五、肘内外翻畸形与骨折错位连接的处理。

(一)肘内外翻畸形：某些肱骨髁上骨折病例，可在骨折愈合后数月或数年内发生肘内、外翻畸形。肘内翻畸形较多见。畸形严重时可影响功能。畸形发生的原因可能是多方面的，与骨折之移位及儿童的骨骺发育显然有关。例如骨折远端内旋位愈合，或肱骨髁上尺侧皮质嵌插形成的肘内翻畸形。

治疗：以预防为主。折端良好的复位是预防的有效方法。尤其纠正尺偏型的髁上骨折，对防止肘内翻畸形十分重要。若已发生畸形，并严重影响功能时，应考虑手术矫正。

(二)骨折错位连接：是由于移位之骨折未得到纠正的结果。若骨折移位不大，而无侧方移位，畸形可在日后的骨骼生长中，逐步自行纠正。功能亦无大影响。若骨折移位甚大，严重影响功能者，可采用鱼嘴式手术或单纯骨突切除术治疗。神经伤症状不改善者，应考虑手术探查。