保守及手术治疗稳定型胸腰椎压缩性骨折的对照研究

5结果分析

5.1 复位前A、B及C三组压缩率差异无统计学意义（P0.05）；复位1、3及6个月后，B、C组与A组压缩率差异具有统计学意义（P0.05），B、C组压缩率明显小于A组。但B与C组之间的压缩率差异无统计学意义（P0.05）。这说明稳定型胸腰椎骨折过伸复位朱厄特矫形器外固定治疗及经皮椎体成形术治疗效果要优于垫枕复位治疗，能显著减少压缩率。同时过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器治疗可能同样具有经皮椎体成形术的临床疗效。

5.2 复位后、复位后1、3及6个月，B、C组与A组的复位率差异具有统计学意义（P0.05），但是B与C组之间的差异无统计学意义（P0.05）。这说明稳定型胸腰椎压缩性骨折过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器治疗及经皮椎体成形术治疗与垫枕复位治疗三种方法中，前两者能更好地维持复位后的椎体高度。过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定治疗能同样具有经皮椎体成形术在维持椎体复位后椎体高度方面的作用。

5.3 复位6个月后的B和C组与A组患者临床症状及体征评分差异具有统计学意义(P 0. 05) ，而B与C组之间的差异无统计学意义（P0.05）。这说明与传统垫枕复位治疗相比，过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定疗法和经皮椎体成形术疗法能显著减轻稳定型胸腰椎压缩性骨折患者不适的症状和体征，提高生活质量，但后两者在改善不适症状和体征方面无差异。

6讨论

Denis提出的脊柱三柱理论被人们所接受，胸腰椎压缩性骨折是由于纵向的超负荷引起前柱的压缩和后柱的牵张而造成脊柱损伤，而稳定性是脊柱损伤治疗方法选择的首要因素。目前稳定型胸腰椎压缩性骨折的治疗众多方法中，垫枕复位疗法、过伸复位支具外固定疗法是保守治疗的常用疗法，经皮椎体成形术是手术治疗中最基本的方法。经本实验证实朱厄特型胸腰骶椎矫形器支具疗法和经皮椎体成形术疗法在治疗稳定型胸腰椎压缩性骨折的临床疗效明显优于垫枕复位疗法，但手术治疗效果并不优于过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器支具治疗。在稳定型胸腰椎骨折的临床处理中，要根据体格检查、X线、CT及MRI等对稳定性评估，严格掌握不同治疗方法的适应证，在保守疗法和手术疗法中进行恰当的选择[8-9]。

垫枕复位法被证实具有一定的临床疗效[10]，但目前没有统一的操作规范，垫枕的高度和宽度、时机、位置及高度等都存在争议。范炳华等[11]通过对前纵韧带的应力分析证明了垫枕宽度为1个椎体宽度时，对压缩椎体的意义大于垫枕宽度超过2个椎体。郭豪等[12]，刘建宏等[13]认为伤后第2～3 天开始为妥，垫枕逐渐加高，1周内达10～15 cm，垫枕的应用应遵循由低到高的原则。顾云伍等[14]认为，压缩程度越重,其残余变形的储存能量越小，故较低的垫枕高度就足以克服剩余变形的力。椎体压缩程度轻，其剩余变形储存的能量大，故必须加高垫枕高度来克服剩余变形的力。总之，过伸位的保持是维持椎体高度的决定因素，单纯垫枕治疗常因不能维持过伸体位而使复位的椎体再次压缩，这个结果在本实验中得到证实。

稳定型胸腰椎骨折复位后维持过伸体位的固定是良好疗效的保证。本实验证实朱厄特型胸腰骶椎矫形器能有效保持过伸的体位，具有较好的临床疗效。本支具利用前方的胸骨垫与耻骨上垫产生向后力和后面胸腰椎垫产生向前力构成三点固定式，可以达到胸腰椎过伸的目的[15]。其临床优势：①不仅能够有效维持过伸复位后压缩椎体的高度防止继发椎体高度丢失，而且通过胸腰整体的过伸曲度继续纠正骨折的残余移位；②固定后患者在起坐、翻身及侧卧时不影响固定效果。早期活动可减少肺炎、泌尿系感染及褥疮等并发症的发生；③早期下床活动可给予脊柱以纵向的压力刺激，加速骨折的愈合，并能防止继发脊柱和四肢的骨质疏松；④患者可在配带朱厄特型胸腰骶椎矫形器同时行腰背肌力和活动度练习，维持脊柱的平衡，可避免慢性下腰痛的发生；⑤可避免手术的风险，减少经济负担。

Wood等[16]和Yi等[17]长期随访发现，对于稳定型不存在神经损伤的稳定型胸腰椎骨折患者，过伸支具固定治疗和手术治疗在改善患者的功能和症状方面无差异，手术治疗并没有显示出更大的优势，相反保守疗法中的过伸支具固定更受推崇。Chen等[18]对80例无神经症状的无骨折脱位的T11~L2胸腰椎骨折患者2年随访发现，手术治疗仅在前3个月内能显著减轻腰部的疼痛，2年后功能的恢复及腰背部症状方面无差异，且治疗费用4倍于非手术组。

经皮椎体成形术效果确切，椎体无继发性高度丢失现象[19]，本实验也等到同样的结论。目前在填充材料的选择、注射的剂量及新的改良方法等方面的研究都在逐步的探索中，并有了快速的发展。Baroud等[20]研究发现高黏度骨水泥的应用不易发生椎体的渗漏。Belkoff 等[21]在12具尸体上制造了144 个椎体压缩骨折模型，结果显示注射2ml 骨水泥就可以恢复椎体强度，而恢复椎体刚度在腰椎需要6ml，在胸腰段则需要8ml。Kaufmann等[12]通过对158 例经皮椎体成形术患者的回顾性分析发现，术中骨水泥的注射剂量与治疗效果并无明显的相关性，相反，注射的骨水泥剂量越多引起的并发症就越多。Lieberman 等[13]经皮通过专用通道在塌陷的椎体内置入可扩张球囊，通过扩张球囊来抬升终板，并向椎体内注入骨水泥来强化椎体，从而使病椎原有的高度大部分得以恢复，稳定了压缩椎体，但其昂贵的费用和复杂的操作过程限制了其广泛的应用。近几年应用临床的膨胀式椎体成形术又一次将胸腰椎骨折的治疗推向了另一个高度，具有更少的并发症和更优的临床效果[14-16]。

总之，稳定型胸腰椎骨折的保守治疗中，骨折复位后过伸支具外固定治疗被越来越多的学者所接受，长期随访具有较好的临床疗效。手术疗法方面，随着操作技术的成熟及微创技术的发展，手术治疗的比例在逐步增加，亦有良好临床疗效的报道，但术式的选择有很大的灵活性，多和临床医生经验有关，何种术式更优尚存争议，有待我们进一步研究和探讨。

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