桡骨小头骨折

概述 桡骨小头骨折是成年人容易发生的肘部损伤，约占肘部外伤的20%。通常疼痛症状较轻，临床上容易误诊，桡骨小头外侧1／3的骨小梁不与颈、干部垂直，形成力学上的薄弱部。当外力致 桡骨肱骨小头撞击时，桡骨小头外1／3缺乏抗剪切力的作用，故该部骨折机会明显增多。 桡骨小头为盘状，上面凹陷，与肱骨小头相接，周围镶有一层软骨，构成环状关节面，与尺骨的桡骨切迹对合，是前臂旋转活动的重要结构。桡骨小头与桡骨干不在同一轴线上，两者之间有约15的颈干角，上肢旋转和扭转时，桡骨小头与桡骨颈受到冲击，可导致桡骨颈骨折。肘关节在屈曲时可以产生4倍于体重的力量，其中60%通过肱桡关节。桡骨小头被切除，肱桡关节所承受的力量就将传递到尺骨，使肱尺关节承受多达体重9倍的作用力。对抗肘关节的外翻应力主要靠内侧副韧带。如果肘关节的韧带完好，桡骨小头切除对整个 肘关节活动的影响并不大。诊断思路 1．病史要点 桡骨小头骨折是成年人容易发生的肘部损伤，通常疼痛症状较轻，临床上容易误诊。桡骨小头骨折主要临床表现是外伤后肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀和压痛，尤其前臂旋后功能明显受限。桡骨小头骨折多发生在平地跌倒时，肘关节伸直并在肩关节外展位手掌着地，使肘关节置于极度外翻位，导致桡骨小头猛烈撞击肱骨小头，引起桡骨小头骨折。有时，这种类似暴力可能还致肱骨小头骨折或肘关节内侧损伤，如肱骨内上髁撕脱急骨折，因注意鉴别。 2．查体要点 肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀和压痛，尤其前臂旋后功能明显受限。

最新进展 桡骨小头切除后前臂解剖结构的破坏，肘腕关节的不稳定而给患者带来了一定的痛苦，于是国内外许多学者进行了人工桡骨小头置换，重建桡肱关节结构的尝试。目前人工桡骨小头置换术适用于骨折片超过桡骨小头1／3、伴有内侧副韧带或骨间膜损伤、无法进行重建的病例及桡骨小头粉碎性骨折合并肘关节脱位或肱骨小头骨折的患者。 桡骨小头置换技术取肘关节后正中切口，以降低损伤皮神经的风险。于尺侧腕伸肌和肘后肌的间隙进入，若为急性损伤，常可见到外侧副韧带及伸肌总腱在肱骨附着处撕脱。将尺侧腕伸肌与外侧副韧带的复合结构分离，于桡骨小头外侧的中部切开桡侧副韧带和环状韧带，切口做在尺骨外侧副韧带的前方，以避免后外侧旋转不稳。以摆锯垂直桡骨颈切除桡骨小头和头颈结合部，根据切除的头、颈来决定假体的直径和厚度，以免尺寸太大造成过度填充。用锉扩大髓腔，以便压配将假体植入。放入试验性假体柄和头，通过 X线影像增强检查假体围绕肱骨小头运动的轨迹和肘关节的稳定情况。根据尺骨在腕关节的位置和肱尺关节的力线选择正确的假体，在器械准备台上装配假体，然后插入桡骨近端。修复破裂的外侧副韧带及环状韧带。如果外侧副韧带因外伤导致撕脱，则在外上髁上钻孔，用不可吸收缝线将撕脱的侧副韧带重新固定，修补肘关节前外侧间隙，手术时必须注意所有桡骨小头碎块都得清除干净。根据近侧尺桡关节、尺骨冠状突的位置和已经切除的桡骨小头的厚度来确定使用假体的厚度。用影像增强器检查肘关节的力线，同时，在装入试验性假体后观察尺骨的各项参数，必要时需调整假体的厚度，同时还要评估肘关节内外翻、旋转和轴向的稳定性。如果桡骨小头与肱骨小头顶得太紧，El后会造成肱骨小头软骨的磨损，打入桡骨颈的假体柄也不可太紧：如果检查发现试验性假体围绕肱骨小头的运动轨迹不正常，应减小假体柄的规格。良好的桡骨小头假体设计应具有：与患者正常的解剖相匹配，活动时与肱骨小头的关节面相符合，关节的盘状面要能够吸附住肱骨小头以免肘关节不稳造成松弛，假体的植入和取出无困难。术后制动3周以预防异位骨化，控制疼痛和水肿，根据骨折和软组织损伤的情况对症处理。外侧副韧带损伤者，前臂固定于旋前位，内侧副韧带损伤者，固定于旋后位，内、外侧副韧带均损伤者，则固定于中立位。 桡骨小头置换技术是一新型手术，开展的病例相对较少。由于肘关节结构相对复杂，术后异位骨化、关节僵直、疼痛以及其他假体置换术后并发症的原因，选择该手术时应慎重考虑。