失败的孟氏骨折

诊断：左尺骨骨折术后骨不连（鹏大型）；左桡骨小头陈旧性脱位。

处理：原内固定拆除，LC-DCP重新固定，不一定需要植骨，因为鹏大型骨不连是因为断端固定不稳引起的，只需断端加压坚强内固定即可。患者感觉左前臂力量差，考虑和桡骨小头脱位有关，建议桡骨小头行切开复位、环状韧带重建术，术中注意避免损伤绕神经深支。

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诊断：1、左陈旧性孟氏骨折2、左尺骨骨折不愈合

失败原因：1、内固定选择不合适2、手术不规范3、术后缺乏连续观察

处理：没有陈旧性孟氏骨折的处理经验，故查找资料。《骨与关节损伤》：当尺骨骨折不愈合，桡骨头脱位或半脱位，应行尺骨内固定植骨术，桡骨头同时切除。《坎贝尔骨科学》：陈旧性损伤，桡骨头脱位没有整复，或因尺骨骨折固定不足而致骨折成角或桡骨头再脱位。宜切除桡骨头。如尺骨有明确成角或不连接，须做手术复位及坚强的内固定。并再补充松质骨移植。

建议：补充前臂全长包括腕关节的X线片、术中切新并做好植骨准备。

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诊断应该没有问题。失败原因：第一、内固定选择不当，第二、骨折固定违反原则，第三、没有术后当时的影像学资料，不知当时情况，桡骨小头复位情况。

处理：尺骨骨折不愈合成角移位，内固定失效，必须取出内固定物，骨折端处理、髓腔处理，充分松质骨植骨，骨折复位，更换内固定坚强固定，桡骨小头脱位若能较好复位应予以韧带修补，否则应切除桡骨头。

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已行尺骨骨不连钢板内固定、取髂骨植骨+左桡骨小头切开复位术，术中发现环状韧带断裂，有疤痕形成，给予清除疤痕，韧带给予缝合，术后1周拆除石膏复查X片示左桡骨小头完全脱位，于是再次行手法复位、克氏针内固定术。

1、环韧带没有重建有多少的不可靠？

脱位长达一年，再次手术一月后拔除克氏针，拆除石膏托，开始锻炼。这样的话其实很难保证桡骨小头的稳定性，桡骨小头的稳定性主要取决于环状韧带，单靠克氏针固定+石膏托外固定+周围软组织修复很难形成稳定结构，容易导致桡骨小头再脱位。这样的话与切除桡骨小头的区别不大，主要靠骨间膜来维持稳定。所以环韧带最好重建。

不切最好，同时可以用掌长肌腱修补环韧带。同时尽早锻炼，因为已发生过尺桡之间骨痂连接。不过这个病人还可再次发生尺桡之间骨痂连接或周围软组织的骨化，旋转功能恢复多少难讲？最保险的方法还是切掉桡骨小头，至少能保证恢复部分旋转功能。曲伸应该能大部分恢复，但如发生周围软组织的骨化等情况时可能不佳。 转自 liushuixin999 2005 06 05

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两次手术均有问题：

1.1/3管状钢板能用在此处么？孟氏骨折应视为关节内的骨折，前臂骨折后骨折端既要承担屈曲的应力又要抵抗旋转的力量，既要考虑上下尺桡关节又要考虑肘关节，因此必须解剖复位坚强内固定。而1/3管状钢板只能作为防滑使用（参考AO内固定手册第三版166页，给你附后了）。

2.骨折的两端常规应该使用几个螺钉？最少两颗吧，两点才是直线，一点只能是轴了，仅用3枚螺钉固定稳定么？

3.从提供的X线片看钢板和螺钉都是剪断的（图中箭头所指），剪断的钢板强度要下降的，如果螺钉不被拔出钢板肯定要断的。剪断的螺钉的断面如果不做处理，也就是说剪出的锐边没有锉修的话结果就是锐边划出的直径要大于螺纹直径，锐边所形成的骨空比螺钉的螺纹大了，骨对螺钉的把持力大大下降，很快螺钉就被拔出，就像X光片那样。

1.复位桡骨小头和尺骨更换钢板都是对的，但先做那个？一定要先复位桡骨小头，重建环状韧带，固定桡骨小头和肱骨小头的关系，然后才是尺骨的重新复位和植骨，常常需要植骨，因为，桡骨小头复位后尺骨的间隙将增大，不能只看是肥大性骨不连就认为血供好而不需植骨。如果先处理尺骨，后果就是桡骨和肱骨小头的关系难以恢复，因为此时尺骨的长度比原来的要短，而桡骨的长度却没有变化。这就是为什么畸形愈合后的孟氏骨折要打断尺骨的原因，否则桡骨小头不能复位，强行复位了也会再脱位，根本不是重建环状韧带的问题，而是骨折的机制和修复的机制问题。后附一图选自骨折实用固定技术一书，论坛上有电子版可以下载阅读。

2.再次手术体位的问题，再次手术如果是把上肢外展于手术台外的话，手术将是极为困难，因为要使桡骨下头与肱骨小头在肘关节屈曲位固定，此种体位难以应付。最好的体位是把上肢放于患者的胸前，这样自然就是肘关节的屈曲位置了，无论是处理尺骨还是处理桡骨小头均很方便。

3.再次手术的螺钉有的过长了，即使没有拧到桡骨上，也会刺激骨间膜，对术后的康复有影响，植骨也有瑕疵，应该做一凸型骨块，并利用钢板的螺钉将其固定，术者所植的就是一般骨条，少量的植骨外溢就会导致以后尺桡骨交叉愈合，因为二者在此处的间距已经很小了。

首次手术就应准备充分，就应万无一失，否则不如不做，因为蒙氏骨折相当一部分手法复位就能解剖复位，原因是桡骨小头复位后就能有效纠正尺骨的畸形。再次手术更要小心和谨慎了，再次术后是弥补上次的错误，而不应错上加错，要珍惜患者对我们的信任和期望。以上仅供参考。参考资料作图一幅同时上传，可供理解和借鉴。

lmhdoc123（二次手术时，尺骨的硬化面肯定的做一定的切除。必然带来尺骨的一定程度的短缩。桡骨长期的脱位，带来的是原尺桡关节处的瘢痕。先做尺骨复位内固定后，桡骨必然是长的，加上软组织挛缩，桡骨头想复回去几呼不可能了。）

读了以上战友的贴子。收益非浅。再次感谢丁香园。

看似简单的一个孟氏骨折。里面确实有非常深的道理。尤其是陈旧性的。

第一次手术的失误就不说了。是一个不懂骨科的大胆医生做的。第二次手术也失败了。又行了第三次手术。又失败了。二次手术时，尺骨的硬化面肯定的做一定的切除。必然带来尺骨的一定程度的短缩。桡骨长期的脱位，带来的是原尺桡关节处的瘢痕。先做尺骨复位内固定后，桡骨必然是长的，加上软组织挛缩，桡骨头想复回去几呼不可能了。如将尺骨的钢板取除后，先行桡骨头的复位，将使尺骨断端间距离增大，尺骨的复位和愈合将带来影响。所以可能需要做桡骨的截骨。是否可做桡骨中下段的截骨。先做尺骨的切新内固定。然后试探的截除桡骨。将桡骨头复位。必要时克氏针内固定。另外楼上有位战友提到的下尺桡关节需关注一下。这个患者年龄较小。手术处理上更积极些，不建议首选做桡骨头的切除。另外我曾见过一例可能是儿童时期孟氏骨折，手法复位后，遗留了桡骨头的脱位，患者现已40余岁，功能无明显障碍。

痛你快乐吗

对于陈旧性孟氏骨折，我们要明白我们治疗的目的是什么？是让患者有一个良好的功能还是有一张漂亮的X片？纵观各种环状韧带的重建，没有一种可以算得上理想的，那么为什么还要做呢？倒是有一天在网上看到有站友介绍河北X院采用钢丝重建，效果很好，但随后就有站友提出警告，称该方法不可取，钢丝的切割作用会导致桡骨小头医源性骨折，而他亲身经历过。当然只做复位而用克氏针经肱骨固定的方法也是不可取的，因为仅凭愈合的疤痕来充当韧带的功能肯定不够坚强，而且没有弹性，复发脱位成了必然，而且有断针的危险，关节功能也因为固定和损伤而发生障碍。我个人认为，1，如果患者是小儿，陈旧性孟氏骨折不影响外观和功能的话，要慎重做桡骨小头复位环状韧带重建或者穿克氏针固定方面的手术（当然因为小儿骨骺问题更不可以切除桡骨小头），因为这种手术是以牺牲肘关节功能为代价的。正如一些站友所说，在现实生活中确实存在幼年时期受伤致孟氏骨折但未经处理的老年人，除了肘部外观稍差以外，功能很好。笔者也曾碰到祖孙两人都是陈旧性孟氏骨折的患者，爷爷以经验告诉家人和医生，孙子的这种情况不需要手术，体格检查提示祖孙两人的肘关节功能正常，局部稍有隆起，无压痛也没有神经功能异常，因此笔者认为爷爷的现身说法很有说服力。因为那些被我们一而再，再而三（诸如尺骨延长钢板固定，桡骨小头复位及各种方法的韧带重建，复发脱位再手术等）手术的患儿，虽然获得了一张张漂亮的X片，但肘关节的功能很差。2，如果是成人，正如本例，我觉得切除桡骨小头，然后把骨不连的尺骨断端切新，重新固定，这样的术式可能更为合理。因为该手术简单、有效，效果肯定，不以牺牲肘关节的功能为代价。虽然X片不怎么好看。但功能良好。

就事论事，没有攻击的意思，希望楼主见谅。失败过，不希望再失败。