下颌骨正中联合骨折手术治疗及下颌骨宽度控制性固定

下颌骨正中联合骨折是指发生在下颌两尖牙之间正中联合区的骨折。胚胎发育正中联合区系由两侧下颌骨体联合而成，其位置突出，易遭受创伤而发生骨折；

由于下颌骨正中联合区两侧颏结节和颏隆突解剖结构的存在，使下颌骨薄弱部位向两侧延伸，因此下颌骨正中联合骨折的骨折线经常自下颌切牙斜向两侧，常伴有牙槽突骨折；有时表现为矢状面骨折或斜行骨折；严重创伤可致下颌骨正中联合粉碎性骨折或多发骨折。

治疗下颌骨正中联合骨折，除无移位的简单骨折可采用闭合性治疗外，在患者全身情况条件允许下，一般采用开放复位固定。临床上，大多数下颌骨正中联合骨折为移位性及不稳定性骨折，需要采用可靠的固定。

下颌骨正中联合骨折临床治疗常见的问题包括下颌骨外展、舌侧裂隙过大导致下颌骨宽度增加、下颌骨下缘对位不齐等，这些直接影响术后的咬合关系及面型恢复。

一、手术人路的选择

下颌骨正中联合骨折的开放复位固定通常采用口内入路，即常见的下颌前庭沟切口，特殊情况下使用牙龈沟切口、牙槽嵴顶切口，也可利用颏部已有的伤口采用颏下切口。口内入路的最大优点是避免口外遗留瘢痕，但口外切口视野开阔，对骨折复位固定操作有利，尤其有利于舌侧骨皮质的准确复位。

对于复杂的下颌骨正中联合骨折，也可采用口内前庭沟切口，即：在保护颏神经的情况下，作颏部软组织的脱套术以确保手术视野的开阔与骨折的精确复位。

二、骨折的复位与固定

下颌骨正中联合骨折复位应严格参照患者原有的咬合关系，可借助颌间固定或骨折复位钳保持复位状态，再行坚强内固定或功能稳定性固定。

下颌骨在行使功能的过程中，正中联合区主要承受剪切力和扭力，且力的方向随下颌运动而变化，并非上缘张力带、下缘压力带的典型模式。因此，在正中联合骨折固定时应采用两点固定为佳，在不伤及重要解剖结构的前提下，两固定点的距离应尽量增大以提高固定的稳定性。

下颌骨颏孔前骨折的固定除在根尖下水平固定克服张力外，下颌骨近下缘处也应固定，以克服扭矩。正中联合区的骨折行两点固定时，可用两块接骨板、两颗拉力螺钉，或者单块接骨板或单颗拉力螺钉，再结合牙弓夹板张力带固定。

1．两块接骨板固定：

(1)适应证：小型接骨板几乎适用于所有类型正中联合区骨折，尤其适宜骨折线由切牙之间向后斜行向下至下颌骨下缘及因缺牙、松牙等原因不能在牙列栓结牙弓夹板的正中联合区骨折。

(2)小型接骨板形式：①2.0小型板；②可增加固定强度的2.0锁定小型板。两块接骨板固定通常将两块接骨板间隔5 mm平行放置固定。

(3)具体操作及注意事项：①正中联合区骨折采用两块小型接骨板固定时，首先在下颌骨下缘放置并固定第一块小型板；②小型板无需与骨折线垂直，沿下颌骨下缘上几毫米处固定即可，固定前必须将接骨板预成形；③第2块小型板放置并固定于下颌牙根尖下方，其位置应尽量靠近下颌骨上缘，以增加固定的稳定性，需采用单皮质螺钉固定，以确保不损伤牙根。

正中联合区骨折的垂直断面骨折适用加压板固定，加压板一般尽量放置在下颌骨下缘，同时采用小型板附设张力带固定。采用加压板+小型板固定时，先在根尖下方做张力带小型板固定，然后加压板固定，以确保骨折的可靠复位状态和固定稳定性。

2．单块接骨板+牙弓夹板固定：

(1)适应证：①简单的正中联合区骨折；②口腔前庭黏膜损伤严重使切口关闭困难；③下颌骨正中联合区的垂直高度不足以容纳两块接骨板时（如儿童患者）。

(2)接骨板形式：①2.0锁定小型板；②动力加压板：③通用接骨板；④固定力足够稳定时可选用2.0小型板。

(3)具体操作及注意事项：①简单的正中联合区骨折采用单块接骨板固定+牙弓夹板张力带固定的两点固定，可起到充分固定的作用。②损伤严重、切口关闭困难时，如果放置两块接骨板则上端的接骨板可能因伤口开裂暴露，因此在下颌骨下缘固定一块强度较大的接骨板，同时结合以稳固的牙弓夹板张力带固定。

③当下颌骨正中联合区的垂直高度不足时，在下颌骨下缘固定一块接骨板，再结合稳固的牙弓夹板固定。牙弓夹板一般在5 -6周后拆除。

单块接骨板+牙弓夹板固定中，单块接骨板应尽量靠近下颌骨下缘。正中联合区骨折为垂直断面骨折时，首选动力加压板+牙弓夹板张力带固定。牙弓夹板作张力带固定可以保证骨折断面均匀加压和紧密接触，并保证固定稳定性。正中联合区骨折因缺牙、松牙等各种原因不能提供稳固的牙弓夹板栓结固定者，不宜采用单块接骨板+牙弓夹板固定。

3．拉力螺钉固定：

(1)适应证：矢状骨折或斜行骨折适宜采用拉力螺钉固定。下颌骨正中联合区具有弧度，骨皮质较厚，两侧颏孔之间除牙根外并无重要的解剖结构，因此拉力螺钉固定对骨折端行垂直方向的加压，可以保证骨折断面间的紧密接触，从而提高固定的稳定性。

(2)具体操作及注意事项：①当正中联合区有足够的位置容纳两颗拉力螺钉时，应采用双颗拉力螺钉固定。②在保证不损伤牙根的情况下，双颗拉力螺钉应尽量分散固定，采用平行或交叉固定均可。

③对于矢状骨折，拉力螺钉从一侧颊侧骨皮质对穿至另一侧颊侧骨皮质；而对于斜行骨折，拉力螺钉则从一侧颊侧骨皮质对穿至另一侧舌侧骨皮质。④在没有足够的位置容纳两颗拉力螺钉时，应采用单颗拉力螺钉固定，同时采用小型板或牙弓夹板附设张力带固定。

4．其他特殊类型骨折的固定：下颌正中联合区大范围粉碎性骨折、骨缺损性骨折用小型板固定有时固位力不足，术后常需辅助颌间固定，一般采用长的小型板固定增加其稳定性或直接采用重建板行支柱或桥接固定，推荐采用锁定螺钉。

(1)严重粉碎性骨折固定的操作：首先显露骨折区域，在初步复位骨折后可利用牙弓夹板恢复下颌牙弓的连续性，同时行颌间固定恢复患者的咬合关系。在此基础之上，利用小型板或微型板连接各骨折块，连接固定的顺序应由具有明确解剖标志处开始，并不要求沿理想固定线做固定。

在恢复骨骼形态和连续性后，再以长的小型板或重建板在下颌骨下缘处跨骨折区域固定，之前暂时固定的小型板或微型板可根据实际情况保留、拆除或换用其他接骨板。骨折片应尽量保留，伴骨缺损者可考虑同期骨移植以利骨折愈合。

(2)带颏棘和颏结节的游离骨块被颏舌肌和颏舌骨肌牵拉向后的处理：在下颌正中联合区的粉碎性或多线性骨折中，常常出现相对完整的带颏棘和颏结节的游离骨块被颏舌肌和颏舌骨肌牵拉向后，它们不在接骨板的固定范围内，需要在接骨板固定完成后单独用螺钉做穿接固定。

舌侧游离骨块的固定一般在口外切口可视状态下进行。复位固定的过程中应尽量保留游离骨块上的附丽肌肉以保证其血供，否则术后游离骨块可能出现感染或骨坏死；同时应保证固定的可靠性，否则术后在颏舌肌和颏舌骨肌牵拉下骨折块可能再次发生移位。舌侧移位骨块的复位与固定在实际操作中困难较大，采用螺钉做穿接固定时，首先需要保证骨折块的正确复位。

术中可给予患者足够的肌松药物以便能获得最佳的骨折复位，还可以利用复位钳或持骨钳等器械对复位后的骨折块进行暂时固定以维持最佳复位状态。固定时螺钉应由唇侧向舌侧旋人，不推荐由舌侧向唇侧旋入，因后者受到患者体位的限制，且要剥离较多肌肉附丽，在固定效果上亦不可靠。

固定螺钉可以采用拉力螺钉或者普通长螺钉，螺钉长度一般应较钉洞深度长0.5 -1．0 mm，穿过舌侧骨皮质，以获得最佳的固定效果。较小的舌侧骨折片如对联合区骨折的整体复位固定效果无影响，且肌肉附丽较少而不显著影响术后颏舌肌和颏舌骨肌功能者，可予以摘除。

舌侧骨折片无论固定还是摘除，都应以可吸收手术缝线对舌侧肌肉肌腱悬吊固位恢复其附丽，同时避免舌侧遗留死腔并注意引流以免造成术后感染。

三、下颌骨宽度的控制

1．舌侧裂隙过大及下颌宽度增加：下颌骨正中联合区骨折治疗的重点在于恢复正中联合区的解剖连续性并维持其稳定性，常见问题是骨折固定后出现的下颌骨舌侧裂隙过大而表现为下颌骨宽度增加。下颌骨正中联合区骨折使下颌联合部的连续性丧失，在舌骨上肌群、咬肌以及颞肌的牵拉作用下，可出现下颌后缩、下颌骨外展与面下份增宽。

正中联合区骨折常伴有单侧或双侧髁突骨折，尤其是髁突发生外侧脱位或升支向外侧旋转时，下颌后缩、下颌骨外展更为明显。下颌骨正中联合区骨折若固定力量不足，在下颌骨附丽肌肉的作用下，极可能出现舌侧裂隙过大及下颌骨宽度增加。

垂直断面或短斜面骨折采用小型板固定时，如果未对接骨板进行补偿弯曲，则在螺钉旋紧过程中，接骨板所发生的形变对骨折线颊侧的骨皮质产生压应力而使得下颌弓反张，继而表现为舌侧裂隙过大与下颌骨宽度增加（图1）。

此外，合并有面中份粉碎性骨折尤其是上颌骨矢状骨折者，往往存在上颌牙弓后牙区扩宽，这类患者如果未恢复上颌牙弓宽度，则会对下颌骨的宽度产生影响。

2．古侧裂隙及下颌骨宽度的控制：下颌骨宽度的控制与术中骨折的复位状态和固定方式密切相关，尤其是固定的方式与方法。

首先，复位必须兼顾恢复下颌骨宽度。正中联合区骨折无论采用何种方式固定，手术中均应检查复位与固定效果，必须确保下颌骨舌侧无明显间隙存在，舌侧较大间隙将导致咬合关系干扰以及下颌骨宽度增加。只有在下颌骨舌侧骨皮质复位的状态下，才能保证恢复面下份宽度。

在实际操作过程中，尤其是口内人路时，术者无法直视舌侧骨皮质复位的状态，可依据颊侧骨皮质、下颌骨下缘以及咬合关系确保恢复下颌骨的宽度。在复位过程中，为避免舌侧裂隙过大，可在双侧下颌角处加力并使联合部向前得到牵引而恢复下颌骨的宽度。同时，利用复位钳固定骨折两端，维持复位状态，在严格恢复颊舌侧咬合关系的前提下，再行骨折固定。

其次，固定对于恢复下颌骨宽度尤为重要。小型板固定在某种意义上属于功能稳定性固定，对于某些类型的骨折（如正中联合区骨折的垂直断面或短斜面骨折），固定后因为肌肉的牵拉作用可能会出现下颌骨外展。拉力螺钉固定、加压板固定、重建板固定属于真正意义上的坚强内固定，一旦完成固定后，骨折移位的可能性相对小。

因此，为控制下颌骨宽度，在下颌骨舌侧骨皮质复位的前提下，可尽量选择强度大的坚强内固定形式。正中联合区骨折的垂直断面或短斜面骨折若采用接骨板固定，应当充分重视接骨板的补偿弯曲，即在对接骨板进行塑形时使其与骨面贴合的同时做1 -2 mm的拱形过度弯曲。采用补偿弯曲接骨板固定，当螺钉旋紧后，对侧骨皮质被压紧而相互靠拢以压合关闭舌侧裂隙（图2）。

麻醉状态下患者肌肉忪弛，术中舌侧裂隙的关闭并不保证术后舌侧裂隙的关闭。术后由于患者肌张力恢复，若固定强度不足以对抗肌肉的牵拉，下颌骨仍可表现为外展。除选择强度较大的坚强内固定形式外，笔者还曾尝试在下颌骨下缘底端附加固定一块与下颌骨外形相一致的马蹄形小型板以对抗下颌骨的外展，关闭舌侧间隙的效果；但是这一方法仅适用于口外切口病例，位于下颌骨下缘底端的接骨板由于过于靠近皮肤将增加患者的不适感。

此外，如果骨折区及两侧有可利用的稳固牙，还可以通过跨下颌牙弓的牙间钢丝拴结形式增强下颌骨的内收，以达到控制下颌骨宽度的目的。

3．合并髁突骨折时下颌骨宽度的控制：正中联合区骨折常伴髁突骨折，下颌骨宽度控制的难度相对更大。由于下颌骨的过度外展往往导致髁突外脱位，其又影响下颌骨宽度的恢复。

伴髁突骨折的正中联合区骨折的治疗中，恢复髁突的解剖位置与升支的高度十分重要。有学者推荐先行正中联合区骨折复位固定、重建下颌骨的连续性后再处理髁突骨折，其理由是首先纠正下颌骨升支的倾斜以减少髁突继发性脱位与旋转的风险。但是，在髁突骨折未处理的情况下，一些下颌骨正中联合区骨折并不能获得精确的复位。

笔者通常将联合区骨折和髁突骨折均予以显露，对联合区骨折和髁突骨折初步复位后，先对固定后可靠性较高的骨折固定，再固定其他处骨折，同期检查并确保恢复咬合关系与髁突解剖位置。

此外，伴有髁突骨折的正中联合区骨折若采用小型板固定，往往因为接骨板的力量不够而无法抵抗咀嚼肌作用于骨折段上的拉力，因此可采用较强的接骨板固定并在张力带作小型板固定。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2013年10月第48卷第10期P621-623

问文章作者：李智