儿童孟氏骨折矫治后的思考 中国康网论坛

尺骨骨折合并挠骨头脱位统称为孟氏骨折。作者徐建武对收治的16例被误诊的小儿孟氏骨折病例，其中大部分患儿在当地医院进行了外固定治疗。因仅注意到尺骨近端或鹰咀的骨折，忽视了桡骨头脱位或半脱位的解剖关系，造成误诊误治，后均经补救手术治愈，现报告如下。

本组16例中，男12例，女4例；年龄3～12岁。左侧6例，右侧10例。受伤原因：意外暴力损伤3例，高处坠落伤13例。按Bado氏分类，均为Ⅰ型损伤，仅2例有桡神经麻痹症状。

16例从伤后到我院就诊时间均超过3周，最长1例为16个月。16例均误诊为单纯尺骨骨折，而进行了外固定治疗，入我院后均行手术复位，手术显露桡骨头及尺骨骨折部位后，检查损伤的环状韧带并试行桡骨头复位，决定是否作尺骨延长术，同时选择环状韧带修复方法。本组6例利用残余的环状韧带进行修复，10例用同侧阔筋膜条重建环状韧带进行修复，其中11例在尺骨原骨折处作了延长术，纠正侧方成角并行内固定；为防止复位的桡骨头再脱位，5例用1枚克氏针贯穿肱桡关节做临时内固定，术后用石膏托固定肘关节于90屈曲和前臂中立位。16例均无术后并发症。

本组4例失访，12例随访8个月～8年，其中9例尺骨延长者均已骨性愈合。12例中除1例出现桡骨头再脱位外；余11例肘关节活动与健侧对比无明显差异，但前臂旋转功能都有不同程度受限，旋转范围在140～1806例，100～1404例，不足1001例，而旋后活动要比旋前差20～30左右。合并桡神经麻痹的2例术后半年内均恢复正常。

本组6例行环状韧带修补术，10例行环状韧带重建术，可见环状韧带在孟氏骨折中损伤较为严重，因此孟氏骨折桡骨头复位后，如环状韧带损伤，仍有桡骨头再脱位的可能。故将肘关节复位于极度屈曲位，此时的桡骨头相对稳定，再作超关节的石膏或夹板的牢固外固定，可防止桡骨头再脱位。如骨折脱位手法整复后，将肘关节固定在功能位，极有可能发生再脱位。

本组中有5例在初诊医院查体及X线片检查均无桡骨头脱位表现，尺骨鹰咀骨折复位后，肘关节功能位固定，待尺骨鹰咀骨折愈合后去除外固定时发现肘关节功能障碍、桡骨头脱位。仔细分析病史及复阅X线片认为患儿肘部外伤应为孟氏骨折，在伤后送医院途中患肢位置变动及途中颠簸，脱位的挠骨头自行复位，到医院后接诊医师又未详细询问病史及查体，亦未认真阅读X线片，因而将孟氏骨折误诊为尺骨鹰咀骨折，继而进行了错误的外固定治疗，而未按孟氏骨折固定在极度屈曲位，发生桡骨头再脱位。故有学者认为儿童发生尺骨鹰咀骨折时不论桡骨头有无脱位，均应按孟氏骨折处理。

孟氏骨折中环状韧带受到损伤后过早的进行功能锻炼，影响了环状韧带的修复，加之肱二头肌牵拉，易引起桡骨头再脱位或骨折部位发生畸形愈合。

本组1例仅行环状韧带修补者术后再次发生桡骨头脱位，而术中5例用克氏针贯穿肱桡关节临时内固定的患儿，术后3周至尺骨骨折愈合拔针及随访1～3年，无1例发生挠骨头再脱位。故在尺骨骨折及桡骨头复位后，对环状韧带进行修补或环状韧带重建术后，如发现桡骨头仍不稳定，应将肘关节处于90屈曲位、前臂中立位，用1枚克氏针贯穿肱桡关节做临时内固定后石膏牢固外固定，3周后拔针，在适当时间开始功能锻炼，以防止发生术后桡骨头再脱位。

由于儿童多不能准确叙述损伤的具体情况，因此接诊医师必须根据临床和X线片表现来确定诊断和治疗方案，才不致误诊误治。儿童肘部X线解剖关系是根据关节端的骨骺相互对应位置来判断的，正常情况下，桡骨头纵轴延长线应通过肱骨小头的骨化中心，即桡骨干近端、桡骨头、肱骨小头三点成一线，否则说明桡骨头有脱位，此时，应注意尺骨干及尺骨近端是否有骨折。同样理由，如发现尺骨上1/3处骨折时，也必须鉴定桡骨头有无脱位，以免发生误诊。儿童孟氏骨折的另一个特点是尺骨骨折可发生在尺骨干中上1/3处，亦可发生在尺骨近侧端，尺骨近端骨折可以是横形，也可以是纵形劈裂，还有部分病例尺骨近端皮质呈皱褶状，这与儿童骨骺结构特点有关，诊断时尤应注意。

1.误诊原因：孟氏骨折脱位是一种复杂创伤，常发生误诊。分析误诊的原因是由于病人多来自山区，基层医院医师只注意尺骨骨折，而忽略了桡骨头脱位和半脱位。本组有2例是在外固定去除时发现有桡神经麻痹，后进一步追查原因，方发现有桡骨头半脱位；余14例因尺骨延迟愈合或尺骨愈合后肘关节功能障碍方发现桡骨头脱位，其中误诊时间最长的1例于伤后16个月才发现桡骨头脱位。

2.治疗体会：儿童孟氏骨折如错过了早期手法复位的机会，手术复位仍是一种可取的补救方法。本组12例随访肘关节伸屈活动良好，唯前臂旋转活动有不同程度的障碍，以旋后运动受限更明显，因此，术中应尽量减少对旋后肌的损伤，术后还可将中立位的外固定改为旋后位固定，以期提高时关节的旋转功能。

来源：徐建武.临床误诊误治，2006，19（12）：076.