肋骨骨折分区对外科手术的指导意义

胸部创伤大部分可以通过简单地外固定及胸腔闭式引流治愈。但对于重症胸外伤，近年主张在治疗肺挫裂伤的同时对严重浮动胸壁作必要固定。我们根据影像资料对肋骨骨折进行分区（图1），以指导手术适应证、手术方式及固定材料的选择。此分区为病例统计分布概况，实际病例有跨区现象，并非机械牵强划分，以骨折移位明显处或连枷浮动区为准。

(1)胸骨区左、右胸骨线间的区域，主要结构为胸骨。胸骨骨折可在胸腔镜引导下复位固定，也可同肋骨骨折同期行开放性手术。

(2)胸骨旁线区胸骨线与锁骨中线间的垂线前后投影区，上界是第2肋下缘，下界是膈肌顶，左、右界是胸骨线与锁骨中线，前胸部投影区主要是肋软骨及软肋结合部，重要血管是胸廓内动、静脉。此处骨折常合并胸骨骨折或连枷胸，肋软骨无骨髓腔，应选择较细肋骨钉做固定材料，我们用自制空心针头掏出凹槽再插入固定，效果尚满意。如骨折离胸骨端太近，需同时固定胸骨端，否则稳定强度不够。

(3)脊柱旁区胸部投影是横突外3 cm以内的区域，主要是肋骨角及肋间血管神经，要特别注意第1、2肋间血管。此处骨折很少出现连枷胸，靠近脊柱处的骨折几乎不影响胸廓的稳定性，如不合并脏器血管损伤，常不需要固定；如需固定，插入肋骨钉不需要过多游离骶脊肌，比环抱器更方便，胸腔镜辅助手术也是理想的选择。

(4)肩胛区被肩胛骨遮挡的区域。如不合并脏器血管损伤，骨折移位不明显，常不需要固定；如需固定，首选开胸手术。

(5)锁骨区锁骨及第1、2肋骨间区域。此处骨折几乎不影响胸廓的稳定性，常合并锁骨骨折，如不合并血管神经损伤，常不需要手术。由于锁骨遮挡及出入胸腔的血管神经，此处骨折不适合腔镜下手术。

(6)膈肌区第11、12肋骨所在区域。由于浮肋骨折几率较低，且不影响胸廓稳定性，常不需要固定，但椎体旁肋间动脉出血不易止住，属于重大创伤。由于膈肌遮挡，不适合腔镜下手术。

(7)非遮挡区以上6种分区以外的区域。可以选择胸腔镜手术或胸腔镜辅助手术，可吸收肋骨钉及环抱器是很好的固定材料。对于断面相对较齐的骨折，如移位横型骨折、3 cm以内较短的劈裂或斜型骨折、合并线性胸骨骨折，可吸收骨钉是首选固定材料；对粉碎性骨折和大于3 cm较长劈裂斜型骨折，环抱器可以提供良好的固定及稳定性；软骨部、老年骨皮质较薄的骨折，应慎用肋骨钉，各类环抱合金骨板是首选材料。

肋骨骨折可呈多个区域骨折，或伴有双侧胸部肋骨骨折及创伤性湿肺。当伴有气管断裂、肺裂伤时，保留肺叶的肺裂伤缝合技术可以最大限度地保存肺功能。特别当伴有大血管、胸内脏器损伤及多发复合伤时，具体治疗方案要遵循急诊急救、创伤控制的基本原则，不可拘泥于骨折分区。

文章摘自《中华胸心血管外科杂志》2014年7月第30卷第7期P415-416

文章作者：苏志勇 姜天烁 张镱镭 魏锋 赵鑫 卞洪谅