股骨粗隆间骨折的治疗

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是指位于股骨颈基底至小粗隆水平以上的骨折，好发于伴有骨质疏松的老年患者，占全身骨折的3-4%[1]，据估计美国每年大约发生200000例以上的粗隆间骨折，死亡率为15-20%，大多发生于70岁以上的病人，女性多于男性，比例约为3:1.除性别差异外，其他危险因素包括：高加索族，神经元性疾病、营养不良、视力损害、恶性病变和体力活动下降[2]。主要遗留问题是髋内翻、下肢外旋和短缩畸形。

一、受伤机理

当身体失去平衡而跌倒时，负重侧下肢将承受过度外旋、内旋或内翻的传导暴力，或于跌倒时大粗隆直接受力而导致股骨粗隆间骨折。老年人的股骨上端因骨质疏松而力学下降，骨折危险性明显增高。粗隆部受到内翻或向前成角的复合应力时，往往在小粗隆部形成高应力区，导致小粗隆或包括股骨矩的蝶形骨块、或该部位的压缩骨折，骨折近端嵌于远端，而将远骨折片内侧松质骨压缩，复位后可在远骨折端留下三角形骨缺损。小粗隆区的蝶形或嵌插骨折，均可显著减弱股骨后内侧支柱的稳定性，复位后有明显的髋内翻倾向[3]。

其受伤机理可由直接或间接外力，或两种外力引起。直接外力即外伤直接作用于粗隆部或沿股骨干长轴作用于粗隆部；间接外力即指粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，因而往往以小粗隆部为支点，嵌压形成小粗隆蝶形骨块。但亦有人持不同见解，认为小粗隆骨折系由髂腰肌牵拉所致[4]。

二、分型

分型方法较多，有按骨折线走行方向分为顺粗隆间线形（稳定型）和逆粗隆间线型（不稳定型）。按股骨内侧骨皮质的状态分型，分为稳定性即股骨内侧骨皮质未粉碎，能够支撑近骨折端的股骨矩，不稳定型即股骨内侧骨皮质粉碎，常合并一个包括小粗隆在内的后内侧大骨折块。按骨折后的原始状态分型，即凡伤后有髋内翻畸形者为不稳定，反之无髋内翻者为稳定型。常用的分型方法主要有Boyd和Griffin分型法及Evans分型法。

1.Boyd和Griffin（1949）将股骨粗隆周围骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折Ⅰ型：由大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，复位简单且易于维持，结果通常满意。Ⅱ型;粉碎性骨折，主要骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨多处骨折。由于骨折碎块有轻有重，因此复位较为困难。Ⅲ型;基本上属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，可伴有不同程度的粉碎性骨折。通常复位比较困难，不论在手术期或恢复期，并发症均较多。Ⅳ型;粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，切开复位和内固定时应行两个平面固定。

2.Evans分型分为两大类，第一大类：指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方者（小粗隆），改型又分为4个亚型。Ⅰ型：为通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm；Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆无嵌顿或稍许嵌顿（不超过5mm），伴有轻度髋内翻畸形。Ⅲ型：小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端骨松质内。Ⅳ型：指粉碎性骨折，主要是小粗隆部骨皮质粉碎、缺损或嵌入。第二大类指骨折线由内上方（小粗隆处）斜向外下方（股骨干上端），此实际上系粗隆下骨折，此型分为两个亚型，即单纯型与粉碎型。

3.AO分型AO组织1981年将股骨粗隆间骨折纳入整体骨折分型系中，属于A类骨折，分3型。A1型为经粗隆间的简单骨折，也即单纯的两块骨折，内侧骨皮质有良好的支撑，外侧骨皮质保持完整。A2型为经粗隆间得粉碎性骨折，也即在内侧及后侧皮质有两个以上水平的骨折，但外侧骨皮质良好。A3型骨折线通过股骨外侧皮质，属于反粗隆间骨折。

三、症状体征

该类患者平均年龄较高，伤后常以患处疼痛活动受限为主要症状，查体常可见患处肿胀、压痛或叩痛，数小时后局部可见淤斑。患肢常外旋、短缩畸形。X线检查能明确诊断。

四、治疗

股骨粗隆骨折多为老年患者，治疗应首先注意全身情况，了解心、非、肝、肾等功能以及水电解质、蛋白情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓。骨折治疗的目的是防止髋内翻畸形的发生。治疗的原则应根据患者年龄、全身情况、骨折类型、移位情况、经济条件等采取不同的治疗方法。治疗的关键有二，一是降低死亡率，二是减少髋内翻的发生率。

(一)非手术治疗

其优点是病人不需忍受手术痛苦及风险，迎合病人及其家属惧怕手术的心理，以及部分因经济原因不能承担手术的费用，较易被接受，在条件差的基层卫生院或无力承担相应费用等情况下是一种治疗的方法。同时由于那些高龄患者体质差，伴随全身疾病，尤其是心肺等重要脏器功能极差，不能耐受麻醉、手术的打击，或确实骨质疏松很严重，内固定物无法把持者，不能承受手术治疗，只能行非手术治疗。

非手术治疗的缺点主要是骨折未能复位固定，骨折处疼痛明显，由疼痛引起心脑血管相应并发症。同时由于非手术治疗卧床时间长，一般约需12周左右，容易发生相应并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染、便秘、深静脉血栓等并发症，严重者可导致死亡。R.Ganz报告瑞士18个医院共1376例粗隆间骨折患者，其住院死亡率为10.5%，有人报告对比保守治疗及手术治疗死亡率，发现保守治疗组死亡率为41%，手术治疗组为13%。常见死亡原因有支气管炎、心力衰竭、脑血管意外及肺栓塞。国内王亦璁报道[4]非手术治疗死亡率为3.6-6.1%。

非手术治疗的方法主要有：①最简单的是外展中立位固定，仅适用于JensenⅠ型骨折患者。②牵引治疗，适用于所有类型的粗隆间骨折，特别是对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点可控制患肢外旋，对于JensenⅠ、Ⅱ型稳定性骨折可牵引8周，然后活动关节，拄拐下地，但患肢负重需待12周骨折愈合坚实之后才可，以防发生髋内翻。牵引治疗发生髋内翻发生率40-50%[5]，牵引的关键是确保牵引的效果，主要是在保持外展位时注意躯体轴线与骨盆的关系，防止患肢的外展角减少或消失，以至呈内收位。

(二)手术治疗

治疗前首要的问题通过X线片从骨折的几何形状分清粗隆间骨折属稳定或不稳定，复位能否恢复内侧和后侧皮质骨的完整性。评价复位后的稳定性，小粗隆的状况至为重要，如果小粗隆骨折块较大且有移位，后内侧有明显的皮质骨缺损，骨折的几何形状表明复位后有潜在不稳定，对这种缺损手术者应仔细查看分析X线片，手术切开复位时也应仔细触摸体会。

手术内固定物的置放位置：内固定物置放的理想位置因内固定物本身的不同而异，术者应了解各种内固定物的特点和骨结构特点，分别决定如何置放。将股骨近端骨小梁分为五组;①主要抗压缩骨小梁②主要抗张力骨小梁③粗隆部骨小梁④次要抗压缩骨小梁⑤次要抗张力骨小梁。如使用150钉板，其钉端的位置应比130者为高。钉端锐利者应距关节面较远，钉端钝圆者可距关节面较近，如为滑行钉则可进入更深些。一般原则是使钉端达到关节面下1-1.5cm，适位于抗张力和抗压缩骨小梁的交叉部位，才能有效地控制骨折近端。

据前所述，目前对于股骨粗隆间骨折多主张手术治疗，其目的是降低死亡率和减少髋内翻发生率。手术治疗需注意几个问题，①手术时机②术前评估。Mcguice[6]等发现股骨粗隆间骨折延迟2天手术就明显增加死亡率。Doruk等研究认为伤后5天内手术较好。但该类骨折大多为老年患者，常合并有多种内科疾病，正确评估及处理这些内科疾病才是手术成功的前提，必要时需相应专科医生进行诊治，多科会诊协作处理。张曦[7]等报道145例股骨粗隆间骨折患者中存在内科合并症者141例。因此术前正确的评估至关重要，美国麻醉协会的疾病严重分级法常用[8]：

Ⅰ级：表示正常健康患者

Ⅱ级：表示有轻度的全身疾病

Ⅲ级：表示有严重但不致残的全身性疾病

Ⅳ级：表示有严重致残而且对生命存在威胁的全身性疾病

Ⅴ级：表示濒死患者，即无论手术与否短期内都难以存活。

王端[9]等认为手术指征为：①伤前身体状况评估不超过Ⅳ级；②稳定型房颤，无或已控制的频发性室性早搏，3个月内无心绞痛发作史，半年内无心肌梗死发生；③血压控制在150-130/90-80mmHg，血糖控制在10mmol/L以下，④肺功能基本正常，血氧分压在9.3KPa以上；⑤若急性肝肾功能障碍，丙氨酸转氨酶在70IU/L以下，血尿素氮在6g/L以下。

股骨粗隆间骨折的患者，有手术指征并不等于可以手术，高龄患者由于生理功能衰退，伴发全身性疾病多，各主要脏器代偿能力差，对手术的耐受性降低，手术风险性明显增大，因此必须掌握手术时机，正确的术前评估、掌握好手术指征，选择好手术治疗方式。

手术治疗方法较多，主要分为两大类：钉板类及髓内固定装置。常用的有斯氏针、空心钉、股骨近端外侧板、DCS、DHS、Ender钉、Gamma钉、PFN、PFNA、外固定支架、髋关节置换等。手术最好具备牵引床、C形臂透视机以及输血条件等。

术前需明白股骨粗隆后内侧骨皮质碎块是否固定，有学者认为小粗隆及股骨矩内后侧皮质骨的复位对骨折稳定性具有非常重要的作用，后内侧骨皮质是否连续是此类骨折是否稳定的关键，缺损越大，骨折的稳定性越差。但张经纬[10]等认为小粗隆骨折移位不必强调复位固定。

1、斯氏针和螺纹钉

常先行胫骨结节牵引进行复位，伤后3-7天内在骨科手术台上手术，用3-4枚针同股骨颈骨折固定法。主要适用于Evans第一类第Ⅰ型骨折，手术创伤小，手术次日即可坐起，但稳定性相对差，对骨折端无加压作用，易出现髋内翻等并发症，现很少采用，主要对于一般

情况差的患者，经简单固定便于护理。

2、空心钉

适应症同斯氏针，可在透视下复位后即经皮钻入克氏针，透视正侧位见骨折复位良好，内固定位置合适，经克氏针（最好远端带螺纹）拧入合适长度的空心钉。空心钉固定创伤小，手术时间短，由于空心钉远端有螺纹可对断端产生加压，但对于骨质疏松者不宜。

3、股骨近端外侧板

是根据股骨近端外侧的解剖形态做的，与骨骼外形匹配，包容性好，可使严重的粉碎性骨折复位变得简单容易，钢板较薄，使软组织容易闭合，螺钉与钢板分开，连接灵活，操作简单。钢板头部有3孔呈倒品字形，用拉力螺钉经股骨颈多点固定，固定螺钉直径小，可朝不同方向进钉且接近颈部皮质，其中下方两孔也可固定于股骨矩上，对骨折近端有较强的固定作用及抗股骨矩旋转作用和抗弯能力，有利于患者的早期活动及负重。钢板干骺端部有卵圆形空，允许皮质螺钉偏心或中心固定，可根据骨折情况对骨折断进行必要的加压。在股骨粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，可将粉碎骨折块逐一复位固定后再以解剖型钢板固定。但由于近端三枚螺钉与外侧板间有一定活动度，如股骨近段后内侧骨折处理不好，和其他钉板系统一样，易造成内固定失效、髋内翻、螺钉及钢板松动、脱出、折弯、断裂等。近些年出现的锁定板可通过锁定孔将钢板螺钉连成一个整体，在一定程度上解决了上述问题。

4、DHS

自1955年发明以来在临床上取得了广泛的应用，具有静力性和动力性双重加压作用，且有张力带作用，治疗稳定性的粗隆间骨折疗效肯定，为目前较为常用的固定方法。70年代以来国外不少学者都采用DHS治疗粗隆间骨折。DHS用一枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方带套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效防止髋内翻，并使粗隆下骨折有一可靠支架。该钉的最大特点是结构坚固，但对于粗隆间骨折累及大粗隆，严重粉碎性粗隆下骨折，逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉处时，波及股骨矩内侧皮质缺损的不稳定粗隆间骨折，应力容易集中在钉板处，导致螺钉切割股骨头或钢板疲劳断裂。在实际使用中常在钉板近端大粗隆外下用一松质骨螺钉平行于DHS鹅头钉固定于股骨颈内以防止股骨颈旋转。

DHS是专门为股骨粗隆间骨折设计的内固定装置，是钉-板类固定器的代表。赵定麟认为理想的螺钉位置应在拉力骨小梁和压力骨小梁的交界处和股骨头的中心，并偏向股骨颈的内侧。但局部有严重骨质疏松者，螺钉易于失稳而导致内固定失效。

5、Ender钉

是通过股骨内髁开槽插入，在X线透视下自股骨干穿过骨折部至粗隆部，顺股骨颈至股骨头，直达股骨头关节面下0.5cm左右。它的主要优点是⑴针的位置符合承重力线，成角应力减至最小程度，可早期负重，合并症少。⑵手术损伤小，术中出血少，患者易于耐受。⑶感染机会少，且多为浅表者，即使发生感染，因距骨折较远，也不影响骨折愈合。⑷由于针在股骨头内散开，因此抗旋能力强。主要缺点⑴控制旋转不绝对可靠；⑵膝部可因针尾在骨外部分过长或向外滑脱，引起疼痛及活动受限；⑶有时穿针困难，钉的入口处常有疼痛及发生钉尾倒退；⑷强度只有DHS的1/5；⑸此钉发生髋内翻畸形的发生率11%，大多数学者认为其适应症为稳定性骨折。由于其出现的问题较多，近年来很少使用于股骨粗隆间骨折的治疗中。

6、Gamma钉

是由Zickel钉演化而来，它由一根近侧粗，远侧细的髓内针和一枚通过髓内针插入股骨颈的拉力螺钉组成，根据髓内针远端有无交锁螺钉，又可分为动力型和静力型。从生物力学分析该钉由于穿过随腔，其力臂比钢板短，力线离股骨头中心近，因而可以承受较大应力，可达到早期下地负重和功能锻炼的目的。对于股骨粗隆内侧粉碎不稳定性骨折更好，可减少钉头向外侧切割现象。Gamma钉制旋转的能力较强。静力型其远端锁钉可防止旋转移位，对伴有粗隆下骨折更适合。Gamma钉由于它可承受早期负重和功能锻炼，减少卧床并发症的发生，手术操作标准化，易于操作。但由于其主钉近段粗大，并且有较大的外翻角度，常引起手术中股骨近端的再骨折或骨折线延长，还可以造成粗隆骨折块的分离，复位不良，甚至股骨干骨折等。杜浩[11]等认为，Gamma钉与DHS在切口平均长度，术后6天疼痛评分方面比较，差异无统计学意义；DHS组手术时间相对较长，术中平均出血量、术后引流量较少，两组差异有统计学意义。Gamma钉的早期功能锻炼优于DHS组；在骨折愈合及远期疗效方面差异无统计学意义；在并发症方面，Gamma钉固定易出现股骨骨折，DHS易出现髋内翻和内固定失败；切口感染、深静脉血栓形成及骨不连等两者无统计学意义。

7、PFN

1996年AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计出PFN，它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的特点，同时增加了防旋转螺钉，使股骨颈内双钉承载，极大地加强了骨折端的旋转、抗拉及抗压能力。同时PFN对机体损伤小，手术时间短，更适合老年人。其钉体顶端以下11cm有6外翻弧度与股骨近端的解剖形态符合，钉体末端铸型结构特殊可减少应力集中。远端锁钉也分为静立及动力型，可根据骨折类型选择动力及静力交锁，股骨远端不需扩髓即可插入，远端锁钉与钉体末端距离较长，以及末端的凹槽设计减少了应力集中，降低了导致股骨骨折的发生率。

PFN固定在生物力学上因力臂短，受到的应力小，半开放手术，闭合插入对骨折血供破坏小，有利于骨折愈合；手术选择大粗隆顶点进针，操作简单，手术时间短；闭合复位，不剥离软组织，，手术出血少。

PFN属髓内固定，其承受应力的轴心比钢板系统内移，抗疲劳能力增大，对骨折的稳定性要求不高。只要近端2枚锁定位置正确，其稳定性可以满足早期主动活动及部分负重的需求。PFN较DHS能承担大部分股骨近端尤其是股骨矩的载荷，有利于骨折早期愈合。刘海春[12]等认为PFN是治疗股骨粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式，尤其适用于不稳定股骨粗隆间骨折。与钉板系统相比PFN对股骨粗隆间骨折的A3型骨折更有优势，尤其是小粗隆股骨矩内后侧缺乏支撑的不稳定性骨折，PFN的相对禁忌症是股骨粗隆间骨折线延伸到梨状窝的骨折，王宗仁等认为股骨粗隆下斜行骨折超过8cm不适宜PFN.

8、PFNA

又名股骨近端螺旋刀片髓内针，是专门为骨质疏松患者设计的，和传统的螺钉系统相比，螺旋刀片和骨宽大的接触面积能有效提高稳定性，很好地防止旋转与塌陷，并且抗切出区域明显增加，也就是说PFNA实现了一个部件完成抗旋转及稳定支撑两种功能，尤其适合骨质疏松患者。邬江等认为⑴与普通髓内钉相比，PFNA进针点位于大粗隆顶点而非梨状窝处，这样手术操作更加简便而且对臀部外展肌群损伤最小；⑵骨折周围直至粗隆以远股骨均不显露，不仅保护了骨折端的血运，促进了术后骨折的愈合。更为重要的是对于较大的粉碎的粗隆间骨折，不切开在透视下复位，似乎更简便且复位效果更加满意；⑶PFNA的手术时间一半用在了C臂透视上，术中出血量明显减少。PFNA的操作不是传统意义的切开复位内固定，而类似中医的威创下复位；⑷PFNA的局限性在于其主钉近端粗17mm，这要求患者股骨粗隆部位稍远端股骨内径最好不低于20mm，同时PFNA的弧度与长度不适合股骨干弧度较小的患者，因为这类患者进钉困难或术后股骨远端易发生再骨折；⑸PFNA价格昂贵，目前还未实现国产化，令许多患者望而止步。

9、外固定器固定

其优点是手术小，对人体干扰小，局麻下可施行，失血量少，术后可早期下地活动，无需二次手术取出内固定物，为股骨粗隆间骨折的治疗多了一种选择。但存在固定强度不大，钉道感染、不能正常穿衣、翻身活动受限或疼痛等特点。

10、人工关节置换

高龄患者因常常伴有较严重的骨质疏松，内固定后易发生内固定失效、髋内翻，严重影响患者术后的生命质量，人工关节置换为此类患者提供了一种治疗方法，相对于内固定术，人工关节置换术能明显缩短卧床时间，减少因卧床导致的并发症和降低死亡率，较快地恢复患者的功能。近年来相关报道逐渐增多，但并未在临床中广泛使用，对于少数粗隆间骨不连和内固定失败的病人是一种有效的方法。

许杰[13]等认为股骨粗隆间骨折是否行髋关节置换，目前国内外存在争议，并认为对于31-A2.2、A2.3型骨折患者或80岁以上患者可考虑行人工股骨头置换，其手术创伤小、出血少、对身体储备功能要求低，手术卧床时间短，可明显减少因卧床所致的并发症。或由于内固定失效，二次手术内固定往往不能满足固定所要求的强度可选择行关节置换。

总之股骨粗隆间骨折治疗方法多，术前需认真评估患者的病情、全身状况，详细了解骨折类型、骨质情况，并结合所在医院的条件、患者的经济情况、术者的经验等，选择一种较好的治疗方法。在治疗过程中存在着是否能耐受手术、什么时间施行手术治疗、选择什么固定材料等问题，尤其是存在股骨小粗隆后内侧碎骨块是否固定的问题。总体应遵循易操作、创伤小、并发症少的原则。A1型骨折尽可能采用DHS固定，A2型骨折若伴有明显骨质疏松，建议使用Gamma钉固定，以利于尽早开始功能锻炼，术中应尽可能减少扩髓。骨折部位在Gamma钉入点附近时建议使用DHS。

目前普便遍认为髓内及髓外两种固定系统在手术时间、书中出血、骨折愈合及并发症等方面无显著性差异，对于稳定性股骨粗隆间骨折髓外固定即可，不稳定股骨粗隆间骨折尤其是反粗隆间骨折首选髓内固定，而临床上具体使用主要参考骨折类型及手术医师的习惯[14]。

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