颅颌面骨折手术入路选择

选择正确的手术入路是保证颅颌面骨折手术成功的关键。长期以来，手术入路的选择远不及手术程序受到重视，鲜见有关手术入路选择的报道与论著，临床多依据经验与习惯做出选择，从而导致同一部位可能有多种人路。随着医学影像学的发展、手术器材的改良与固定材料的进步，特别是手术入路与手术效果的密切关系，手术入路选择逐渐得到学者们重视。

2006年，由著名口腔颌面外科专家Edward EllisⅢ教授专著以手术入路为主线，将颌面部解剖结构与手术入路的关系做了详尽阐释，从而成为该领域里程碑式著作。

由于颌面部特定的形貌要求与复杂的解剖特性，手术入路的选择、设计具有显著的专科特点，手术入路的选择受多种复杂因素的影响，在标准入路的基础上，为了使治疗手段更加精确、减少手术并发症，很多学者对手术入路进行了改良。现对常用标准入路与改良入路简要介绍。

一、冠状切口入路

经头皮冠状切口主要显露面中上部的不同区域，因其术野显露清晰，便于手术操作，特别是切口隐蔽，易为患者接受。但临床上普遍存在切口设计较随意，手术操作欠规范，从而导致瘢痕明显、毛发脱落、神经损伤及颞部凹陷等问题。

首先，切开线的设计需考虑发际的位置，临床上有些术者对发际内切口设计往往重视不够，认为切开线靠后会影响手术显露，其实显露范围并非取决于发际后的位置，而是取决于切口向下延长的幅度。

因此，应针对年龄、性别及骨折部位设计，一般切开线应在发际后4 -5 cm，男性患者还需考虑发际自然角，秃顶患者应在双耳前连线之后。其次，需考虑发际外切口的位置，一般手术不需显露颧弓，两侧切口至耳轮脚即可，若需显露颧弓甚至颞下颌关节，则需向下至耳垂。

很多术者直接将发际外切口设计于耳屏前皮肤皱褶，对于年轻患者为使切口更隐蔽，可将切开线沿耳轮脚至耳屏边缘，沿耳屏软骨及外耳道软骨表面剥离。除此之外，如果是半冠状切口，切口曲线可弯至中线发际边缘，向前弯曲的半冠状切口有利于提高组织瓣的松弛度。

由于发际内直线瘢痕明显，特别是毛发稀疏患者更为明显，为了减低直线瘢痕的视觉差，可将发际内切开线设计为锯齿状，不但便于确定切开后组织瓣的位置，更主要的是不连续瘢痕可改变术后发际内瘢痕的美观效果。也有学者将发际外切口置于耳后，隐藏于耳后皱褶或沿发际行走，使术后瘢痕更加隐蔽。

为了避免因毛囊损伤导致切口周围毛发脱落，致使术后切开线瘢痕明显，切开时应使用常规手术刀片而尽量不使用电刀。切开时应与皮肤垂直（与毛囊平行），头皮止血时忌用电凝盲目烧灼切口边缘，从而减少对毛囊的损伤。为了避免使用头皮夹（Raney夹）长时间局部压迫导致头皮缺血，间接性损伤毛囊，可在使用头皮夹止血前用纱布衬垫。

关于冠状切口导致面神经颞支损伤的原因，主要是解剖层次不清和术中过度牵拉导致神经不可逆或可逆性损伤。面神经颞支位于颞浅筋膜浅层表面，常规入路采用颧弓上方2 cm切开颞筋膜浅层，沿深面脂肪层向下分离，面神经位于脂肪与筋膜组织瓣内，减少直接与间接损伤，但临床上仍存在不同程度面神经损伤。

有研究表明，面神经大多走行于颞筋膜浅层和颞顶筋膜之间，但偶尔变异走行于颞筋膜浅层和深层之间，常规的手术入路就可能造成损伤。Matic和Kim为了避免神经损伤，对冠状切口入路进行改良，采用在颧弓上5 -6 cm切开颞筋膜，于颞肌表面翻瓣，将颞筋膜及包裹在筋膜间的脂肪组织一同向下翻起，不但避免损伤神经，同时避免对脂肪垫及供血血管的损伤。

术后颞部凹陷是冠状切口入路常见的并发症，颞浅脂肪垫损伤是导致颞部凹陷的主要原因。术中损伤脂肪垫血供可使脂肪垫缺血萎缩，有学者建议沿颞深筋膜浅层表面分离以减少对颞浅脂肪垫的损伤，但该方法增加了面神经损伤的概率，近50%发生颞部凹陷。

因此，应尽量减轻对颞浅脂肪层的损伤，颞筋膜切开后，在颞筋膜浅层深面向下分离，从脂肪层表面翻起。除此之外，关闭术区时脂肪垫及颞筋膜未复位或未妥善对位缝合可导致颞部脂肪皱缩，因此，颞筋膜切开时可采用缝线标记定位，确保缝合时准确对位。

二、睑缘下切口入路

睑缘下切口入路主要显露眶下缘、眶底、眶外壁和眶内壁的下份。根据切口位置的高低主要分为下睑缘入路、睑板下入路及眶下缘入路，由于睑板下入路特别是眶下缘入路术后下睑水肿及瘢痕明显，临床以下睑缘入路最为常用。

即在下睑睫毛下2 mm沿睑缘切开，在皮下和眼轮匝肌浅层钝性分离直达眶下缘下切开眼轮匝肌和骨膜，但往往导致眶隔穿孔、切缘皮肤发黑、睑外翻、睑内翻等并发症。

因此，Bahr等研究显示，切开后沿眼轮匝肌钝性分离，然后在眼轮匝肌与睑板之间切开眼轮匝肌，即肌肉切口位于皮肤切口稍下方，形成阶梯状入路，可获得最好的效果且并发症低。除此之外，若需要显露眶外侧璧，可在原切口向外沿皮肤纹理延长。

三、耳屏前切口入路

对于颞下颌关节及髁突骨折多选用耳屏前切口入路，临床上多在耳屏前皮肤皱褶设计，必要时可根据显露部位向下延长甚至绕过耳垂或向上延伸至发际内，瘢痕及耳颞神经损伤是其主要并发症。根据笔者经验，切开线可沿耳轮脚、耳屏缘及耳垂基部设计，可使切口更为隐蔽。

也有学者将切口向前上方延伸（曲棍球棒样），切口在颞部发迹内，或者耳屏前切口置于耳屏后方（耳内切口），甚至设计耳后弧形切口在外耳道宽大处横断外耳道软骨，该设计瘢痕隐蔽，但应避免术后外耳道狭窄及损伤耳颞神经。

四、颌下切口入路

颌下入路为临床常用入路，主要显露下颌升支、下颌体后部。有学者通过解剖尸体发现，下颌缘支位于下颌骨下缘最大距离1.2 cm。故下颌下入路设计应在下颌骨下缘下1.5 -2.0 cm。

为避免面神经下颌缘支损伤，国外学者多采用神经刺激仪确定下颌缘支走行位置，从而达到保护神经、较小切口即可较好显露手术操作区域的目的。目前国内口腔颌面外科临床较少应用神经刺激仪，因此间接性甚至直接性面神经损伤仍较常见。

随着手术器材的改良与完善，对于下颌角部和升支的线性骨折，临床上可通过口内切口入路辅以穿颊器进行复位固定，不但减低口外切口面神经损伤的可能性，而且避免瘢痕，达到理想的美观效果。

五、下颌后切口入路

对于下颌升支、髁突颈及基部骨折传统入路多采用耳屏前或颌下切口入路，但均难以达到理想显露且影响骨折固定操作，从而衍生出下颌后切口的经腮腺入路，该入路可直接显露术区，且便于操作，目前广泛应用于临床。

该切口位于下颌后凹，于耳垂下0.5 cm，升支后方2.0 cm处做3.0 -3.5 cm的皮肤切口，在腮腺和胸锁乳突肌之间分离，利用面神经颊支和下颌缘支之间的径路间隙，与神经长轴平行钝性分离横穿腮腺，显露骨折部位。

由于该入路可因面神经解剖变异造成术后面神经暂时性或者永久性的损伤，因此Hinds在解剖面神经前提下，显露手术部位，从而避免损伤面神经，但该方法手术创伤较大且耗时较长。

六、口内前庭切口入路

该入路是临床上最常用的人路之一，广泛应用于颅颌面骨折手术。该切口长度及骨膜下剥离范围取决于手术显露区域的大小，根据需要进行切口的设计，如儿童眶下缘骨折，笔者曾采用上颌前庭入路复位固定，并对颧骨体部骨折采用口外小切口联合上颌前庭切口入路辅以穿颊器进行复位固定。

由于口腔前庭黏膜组织薄弱，为了确保伤口缝合有足够的组织量，设计时应注意切开线与固有牙龈的距离，一般上颌距固有牙龈3 -5 mm，下颌10 - 15 mm。此外，为避免伤口裂开、组织错位引起的唇外翻及鼻翼位置改变，应注意黏膜与肌层应不在同一切开线切开，特别是缝合时应分别缝合肌层（离断的颏肌、鼻唇肌）与黏膜。

为了不破坏组织层次，Schroeder和Page经龈缘切口入路，认为可保存牙周组织免疫防御机制，促进伤口愈合，但操作较繁琐，目前临床上应用较少。

七、小切口内镜入路

通过小切口借助内镜可获得清晰的视野，直视下进行骨折复位，该方法具有切口小、切口隐蔽、少量的解剖分离、术后恢复时间短等优点，避免了传统切开入路的不足，因此，Michael等在内镜辅助下进行颅颌面骨折的治疗。

临床上内镜入路多采用前庭沟、上颌窦前壁、鼻腔、口外小切口等入路，主要应用于髁突、上颌窦、额窦、眶壁骨折的治疗，Forrest、Troulis和Kaban应用于下颌升支、下颌角、颧骨颧弓骨折的治疗。

由于可直视下确定眶壁衬垫物植入的位置，在眶壁骨折治疗中具有明显的优势。由于内镜下操作的局限性，目前内镜仅限于薄弱骨壁骨折与线性无明显移位的骨折治疗，复杂骨折尚需要常规切口手术治疗。

八、其他切口入路

除上述入路之外，临床上还包括骨折局部切口入路、经瘢痕入路、经伤口入路等。该类切口入路最大特点是可直接显露骨折部位，且切口较为隐蔽或不增加手术瘢痕。除此之外，目前微创手术的概念被广泛应用于外科领域，对微创的错误理解与解读，认为小切口就是微创，其实，微创手术的概念是以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的外科技术。

而不能简单的理解为小切口，如果过分追求小切口，而忽视了过分牵拉及盲目操作所造成重要结构与切口周围组织损伤，则完全有悖于微创手术理念与原则，反而会带来更大的损伤及严重的后果，因此，应正确理解微创的含义，选择合理的手术入路，提高治疗效果。

由于颅面部骨折的不确定性与复杂性，手术入路的选择受各种因素影响，除性别、年龄外，还包括骨折部位、骨折类型及局部解剖结构等因素，而且单一切口往往不能满足复杂骨折复位固定的需要，临床上多采用综合切口入路。

总之，正确的手术入路是确保手术成功的前提，颅颌面骨折手术入路是不断演变进步的必然产物，尽管同一部位可能有不同手术入路选择，但必须在注重手术切口入路与美观效果的前提下，做到切口隐蔽、减少创伤、显露充分、便于操作，最大限度地减少手术并发症。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2013年9月第48卷第9期P563-564

文章作者：何黎升