肱骨髁上骨折

概述 肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方2～3cm处的骨折，以小儿最为多见。发生率占肘部骨折首位，6～7岁为发病高峰年龄，72.4%的病例发生于10岁以下的儿童，占上肢骨折的第一位、肘部骨折的60%，其中95%为伸展型。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症之一。治疗的同时着重应预防神经、血管损伤、Volkmann缺血挛缩。 诊断思路 1．病史要点 多为间接暴力引起，跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折；或者跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导至肱骨下端导致骨折。 2．查体要点 肘部出现弥漫性肿胀、皮下瘀斑，肘部呈枪托样双曲畸形，局部明显压痛，有骨擦音及异常活动，肘关节前后方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。应注意有无神经血管损伤，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能。

【临床表现】

临床表现：患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满。且可在肘窝触到肱骨近折端。如因肿胀、疼痛重无法作仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。 在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊(图5)。在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能。

【病原和发病机制】

发病机制：肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。系间接暴力所致。各个类型骨折损伤机制不尽一致。通常将骨折分为伸展型、伸展尺偏型、伸展桡偏型和屈曲型。

1.伸展型 跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位(图1)。骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。

2.伸展尺偏型 外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整(图2)。此类骨折的内移和内考的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内考畸形。

3.伸展桡偏型 外力自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位；这种骨折不易发生肘内考畸形(图3)。

4.屈曲型 多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自下而上，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位。骨折线自前上方斜向后下方(图4)。

【病因】

病因：肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。

治疗措施 1．保守治疗 (1)闭合复位外固定是治疗儿童肱骨髁上骨折最常用的方法，但这种治疗方法所带来的并发症仍很高，肘内翻发生率为24%～58%，Volkmann缺血挛缩的发生率为3%。手法复位尺偏畸形发生率高的主要原因是骨折断端旋转，骨折端受到前臂重力作用向尺侧倾垂，近端骨膜对远端骨折牵拉，是造成肘内翻的主要原因。闭合复位易加重创伤，复位成功率难以确定，复位后维持对位较为困难，肿胀消退后有再移位的可能。需要再整复者，可能引起关节僵硬和骺板损伤，并且皮肤水疱破损处理困难，功能恢复差，因此，闭合复位夹板或石膏固定只用于无移位的骨折。 (2)骨牵引对治疗肱骨髁上骨折是一种简单、安全、可靠的方法，并且是纠正尺偏和旋转、防止肘内翻的最佳方法。其主要优点：

①操作简单，创伤小；

②骨折愈合快，牵引2～3周即可，对肘关节功能影响不大；

③采用悬吊式牵引，使患肢处于高位，利于消肿，对防止缺血性挛缩比其他方法有优越性；

④配合床边X线机或c形臂x线透视机，能够及时发现和调整骨折的再移位，保证骨折正常愈合，防止肘内翻的发生。对新鲜肱骨髁上骨折，如肿胀严重或手法复位失败者可选用骨牵引，牵引1～2周后可改用石膏固定，也可牵引至骨愈合。 2．手术治疗 (1)闭合复位经皮穿针固定：在c形臂X线机的透视下采用闭合复位经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，目前，已成为国内外广泛使用的治疗方法。这种方法治疗儿童肱骨髁上骨折不仅创伤小，避免了开放复位对组织的损伤，可以避免骨折远端向尺侧再移位，防止骨折畸形复位形成肘内翻，特别是对Gartland 11、UI型有部分和完全移位的骨折，应作为首选方法。 (2)切开复位内固定：儿童肱骨髁上骨折闭合复位不满意或有明显神经、血管损伤者，才有切开复位内固定的指征，可应用交叉克氏针加8字钢丝、交叉克氏针、平行克氏针3种方法固定。切开复位内固定因创伤大，出血多，操作较困难，术后有感染、粘连、异位骨化和关节僵硬等危险，故应严格掌握其适应证。 3．治疗流程(图2-35)

【并发症】

并发症：

1.Volkmann缺血性肌挛缩 是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症。其早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢循环不良，手部皮肤苍白发凉，被动伸直屈曲手指时引起剧痛等，应立即将肘伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用温盐水湿敷,动脉用普鲁卡因封闭。确有血管损伤者，应行修补手术。前臂肿胀加重，骨筋膜间室压力高者，应切开骨筋膜室减压。

2.肘内考 是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%。对肘内考发生的原因，有许多不同的解释：如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡；骨折远折段旋转未矫正；或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角，又导致旋转移位；尺偏型骨折未能矫正，因尺偏发生率高，故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正，使之轻度桡偏。在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内考发生与否，若预知有肘内考发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定。肘内考畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理。畸形超过20°以上，伤后1ｖ2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。

3.肘外考 肘外考很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例。严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。

4.神经损伤 正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫、牵扯或挫伤，断裂者少见。随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并作适当处理。

5.肘关节骨化性肌炎 在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少。遇此种情况，应立即停止被动牵拉关节，并应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动。在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。

一、肘部肿胀、疼痛、活动受限。

二、有挤压痛、反常活动，骨擦音和肘部冲击痛，伸直型骨折时肘关节呈半屈曲位。肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出。肘后三角关系正常。

三、正侧位x线片，可明确骨折部位，类型及移位程度。

四、肱骨髁上骨折的分型 根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。 1．伸直型：最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。 2．屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。 3．粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。

五、并发症的诊断

(一)血管、神经损伤若手指颜色改变，桡动脉减弱或消失，伤肢温度降低，或有感觉障碍时，应考虑血管神经损伤。血管损伤可通过彩色B超、动脉造影明确诊断

(二)前臂肌筋膜综合征 即Volkman缺血挛缩症。由于肱动脉损伤或外固定过紧，局部肿胀严重，致前臂筋膜间隔区内压力增高，而引起肌肉缺血挛缩及手功能的病废。早期表现剧烈疼痛，局部高度肿胀，被动过伸手指时可引起剧烈疼痛。