DHS治疗股骨转子间骨折失败因素研究进展

DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定物之一，是以Richard钉为代表的加压髋螺钉，具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢，并获得稳定。20世纪70年代在全球广泛开展，我国1990年以来亦广泛开展，并取得了较好的疗效。随着DHS的广泛应用，也出现了一定比例失败病例，如髋螺钉穿出股骨头、髋内翻畸形、旋转畸形等等。国外报道其发生率一般在10％～20％，国内有研究者报道可达38.6，最低报道为7.1％。然而Haidukewych等报道反转子问骨折应用DHS失败率高达56％，原因在于DHS固定反转子间骨折时，由于远端骨折块本身有向外移动的倾向，而DHS又是通过远端骨折块向外下移动加压获得稳定，加压作用可导致骨折端分离，故DHS不适合用于反转子间骨折。现对髋螺钉穿出股骨头等失败原因研究作一综述。

髋螺钉穿出股骨头是最常见的失败例子之一，影响髋螺钉穿出股骨头的因素很多，包括患者的年龄、骨的质量、骨折类型、复位的稳定性及髋螺钉在股骨头的位置。钉穿出可发生任何年龄及任何类型骨折，但老年骨质疏松患者减弱了内固定的支持性，故更容易穿出股骨头，张伯松等研究高于70岁患者髋螺钉穿出率明显增多。同时有研究表明不稳定型的股骨转子间骨折较稳定型更容易发生钉穿出。患者的年龄、骨质量情况及骨折类型是术者无法控制的因素，骨折复位的质量和髋螺钉在股骨头内的位置是术者能够控制的。骨折的复位与内固定物密切相关，骨折的正确复位是内固定在股骨头内位置的前提条件。多数学者认为于正确复位的同时，将髋螺钉置于股骨头中央或偏下方的位置，切忌放在股骨头上1／3位置，该部位是负重区，钉很容易从股骨头上方穿出。同时，胡年宏等认为内翻位复位内固定时可导致髋螺钉植入偏于股骨头上方而引起股骨头切割，故适当的外翻位固定十分重要。至于进钉的深度一般学者认为钉尖距关节面5～10mm为合适，Baungacrtner等根据x线片的正侧位髋螺钉的位置提出更精确的进钉深度概念，即TAD距离概念。TAD代表在正位和侧位x线片上股骨头顶点到髋螺钉顶点的距离经校正放大率后所得的数值之和，以TAD小于25mm为适宜，而TAD大于25mm则较容易造成钉穿出而失败。另外．过早负重亦会造成髋螺钉穿出，特别对于老年及肥胖患者。

应用DHS治疗股骨转子间骨折出现髋外翻畸形较为少见，除非手术操作过度外翻固定或术后再次外伤，而髋内翻则是DHS失败常见例子之一。髋内翻畸形与髋螺钉穿出两者间存在一定关系，当髋螺钉自股骨头上方穿出时，髋螺钉在股骨头颈内产生向上移位，而恒定的135°结构致使颈干角变小，从而造成髋内翻畸形。所以，术中髋螺钉的位置正确十分重要。而骨折分离的小转子不固定是否会造成髋内翻畸形目前有两种观点。大多数学者认为内侧支持结构是维持应力沿DHS方向传导的重要保障，术中如未能有效复位固定小转子，而使股骨内侧的支撑结构未能恢复，失去内侧支撑结构则DHS不能单独承受股骨颈的应力作用，而发生髋内翻畸形。但也有部分学者认为，小转子往往难以复位固定，即使复位也达不到分担骨折部应力的效果，更重要的是DHS的角稳定结构本身足以承受负重时的压力。故此，近年来有些认为不必要复位固定小转子，但前提是内固定必须足够坚强，据随访，小转子来固定的病例未出现髋内翻畸形。程德根研究表明，骨质疏松及过早负重才是造成髋内翻的主要原因。笔者偏向后者的观点，但认为能固定尽量固定，因为小转子是髂腰肌的止点，如若不固定．必定对屈髋功能有部分影响．同时亦可致小转子向上移位顶压关节囊而引起关节疼痛。