肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折专家 肱骨髁上骨折病因 肱骨髁上骨折治疗 疾病百科

肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。

(二)发病机制

肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。系间接暴力所致。各个类型骨折损伤机制不尽一致。通常将骨折分为伸展型、伸展尺偏型、伸展桡偏型和屈曲型。

1.伸展型 跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端;在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位(图1)。骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。

2.伸展尺偏型 外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整(图2)。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形。

3.伸展桡偏型 外力自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位;这种骨折不易发生肘内翻畸形(图3)。

4.屈曲型 多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自下而上，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位。骨折线自前上方斜向后下方(图4)。

症状:

患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满。且可在肘窝触到肱骨近折端。如因肿胀、疼痛重无法作仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。

在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊(图5)。在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能。

伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。

诊断:

主要依据以下内容：

1.外伤史 以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童。

2.临床表现 以肘部肿胀(多较明显)、剧痛及活动受限为主，并应特别注意有无血管损伤。

3.骨折类上臂短缩、前臂正常上臂正常、前臂短缩型。

4.影像学检查 常规正、侧位X线片即可确诊及分型。

肱骨髁上骨折主要需与肘关节脱位鉴别，其要点主要有以下几点：

1、肱骨髁上骨折(申直型)：肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常。

2、肘关节脱位：肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。

3.在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。

1.Volkmann缺血性肌挛缩 是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症。其早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢循环不良，手部皮肤苍白发凉，被动伸直屈曲手指时引起剧痛等，应立即将肘伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用温盐水湿敷,动脉用普鲁卡因封闭。确有血管损伤者，应行修补手术。前臂肿胀加重，骨筋膜间室压力高者，应切开骨筋膜室减压。

2.肘内翻 是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%。对肘内翻发生的原因，有许多不同的解释：如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡;骨折远折段旋转未矫正;或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角，又导致旋转移位;尺偏型骨折未能矫正，因尺偏发生率高，故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正，使之轻度桡偏。在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内翻发生与否，若预知有肘内翻发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定。肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理。畸形超过20以上，伤后1～2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。

3.肘外翻 肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例。严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。

4.神经损伤 正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫、牵扯或挫伤，断裂者少见。随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并作适当处理。

5.肘关节骨化性肌炎 在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少。遇此种情况，应立即停止被动牵拉关节，并应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动。在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。

本病的治疗需根据病情的不同给于相应的治疗：

1、青枝骨折

骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位;前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。

2、有移位的骨折

在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点为:先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发生肘内翻畸形.屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位;伸直型骨折，复位后固定于小于900屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定;亦可牵引治疗，消肿后再石膏固定。

3、牵引治疗

适用于骨折超过24～48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。

4、开放复位

适用于手法复位失败者;开放性骨折;骨折合并血管损伤者;骨不连;骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。

5、骨折合并神经损伤

先复位固定骨折，观察1～3个月，若无恢复则行神经探查松解或修复术。

6、缺血性挛缩

关键是早期诊断和预防。对出现5P征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。

(二)预后

肱骨髁上骨折的治疗过程中，血管、神经、骨髂并发症比较多，应随时调整治疗方案，一旦并发症发生或形成，需立即或后期手术治疗，尤其后期手术治疗，其效果很难满意。