突发性绞痛的症状起因

发布时间：2014-01-10来源：飞华健康网医生组23人关注

重症心血管疾病是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征的一类重症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命。特别是在继发于危重病基础上，由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。因此，ICU医护人员对重症患者重症心血管疾病的诊断水平和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。

在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药、以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。

另外，对实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等可促发心律失常的辅助治疗方法和治疗手段，也是ICU病房危重患者出现心律失常的重要原因。

1．ICU病房患者发生心律失常时是否出现临床症状也以病情的危重程度不同而异，部分重症患者可能由于自我反应能力较差，或对原有心律失常存在耐受，即使有新的加重也可能无明显自觉症状，此类患者的心律失常常由ICU医生或护士首先从床旁心电监测发现。

2．神志清醒的患者突然发生急性心律失常时，大多具有明显的临床自觉症状，常可出现“心悸”、“气短”、“胸痛、胸闷”等症状而呼唤ICU医生或护士。

3．ICU医生或护士对出现急性心律失常的患者应注意询问既往有否心脏病史，评估目前心功能状态，以及伴发临床症状对整体病情的影响。

4．要注意查找有否服用或使用可能导致或诱发心律失常的某些药物，以及与心律失常发生的关系等。

5．要特别注意询问与查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因，常见诱因或原因：①原发性或新发的心脏病；②过度劳累；③剧烈的精神或情绪刺激

；④各种原因所致氧供不足；⑤严重的电解质紊乱；⑥各种原因的休克；⑦心力衰竭；⑧急性心肌缺血；⑨感染；⑩急性中毒（食物、药物、重金属等）。

6．对重危患者在监护过程中发现的严重心律失常除因导致血流动力学不稳定而需紧急对症处理外，应注重诱发心律失常原因的处理。

1．心电图

虽然床旁心电监测是ICU医生或护士发现、诊断以及抢救严重心律失常的重要方法和处置依据。但常规心电图检查对临床诊断起着决定性的作用，是决定临床抢救、治疗用药的基本依据，因此，当发生心律失常时对有心电监护的患者进行常规心电图描记也是必要的。

2．超声心动图

对部分心律失常的病因确定有一定意义。

3．血气、电解质、血糖检测

对部分心律失常的病因或诱因确定有一定意义。

心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的判定诊断一般应作全导心电图描记。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析。

急性心衰大部分患者在发病前有明显的诱发因素。积极查找发病诱因，并给予针对性处理，常常对患者的救治可以起到事半功倍的效果。临床常见的诱因：各种原因所致的感染；激烈的体力活动；情绪激动或紧张；输血、输液速度过快或过量；急性大失血或严重贫血；妊娠或分娩；急性心肌供血不足；严重心律失常，尤其为突发性快速型者；某些药物使用不当，特别是抑制心肌收缩力和增加血管阻力的药物。

1. 急性心衰发病一般均有原发性心脏病的病史，询问相关病史对确定病因有重要意义。

2. 如能除外其他原因引起的病床上稍微活动（包括床铺整理、翻身叩背）后呼吸困难或平卧时出现明显气急是ICU病房患者急性左心衰的表现；急性肺水肿是急性左心衰的最典型表现。咳粉红色泡沫痰伴极度呼吸困难是急性肺水肿特有体征。

3. 感染是原有心脏病患者发生急性心衰的常见诱因，也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是ICU常见的基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。

4. 对手术科室转入ICU病房的患者一定要注意仔细询问本次进入ICU病房前有否创伤抢救、麻醉、大手术，以及过量或快速输液史。

5. ICU住院患者出现阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸困难，应注意到急性左心衰的可能。

6. 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

7. BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

（4）治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。

2.控制基础病因和去除引起心衰的诱因：例如对高血压导致的急性心衰应用静脉控制血压；对于感染加重导致的心衰选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞。

3.缓解各种严重症状：（1）低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创

或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；（2）胸痛和焦虑：应用吗啡；（3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；

4.稳定血流动力学状态：积极调整心脏负荷，前负荷最佳化，维持理想后负荷，及时应用各种正性肌力药物。

5.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：静脉应用攀利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环

障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应积极纠正，注意纠正速度。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。

1．胸痛

急性冠状动脉综合征最常见的首发症状为胸痛，此种胸痛具有一定的特征性，常表现为胸骨后中上段、手掌大小范围、短时间的压榨样或窒息样疼痛。此种疼痛常可由于使用扩冠药物而缓解。

2．胸闷、气短

阵发性的、范围叙述不详的胸闷，伴有明显气短症状可能是急性冠状动脉综合征仅次于胸痛的一种主诉。

3．呼吸困难

阵发性或持续性呼吸困难也是急性冠状动脉综合征常有的主诉之一，问诊时应注意呼吸困难的特征及伴随症状，以利于同气管或肺部疾病相鉴别。

急性冠状动脉综合征在发生前大多有引发的诱因，但部分患者也可能诱因不清，ICU患者较常见的诱因见于：①情绪激动或紧张；②用力排便；③气温骤变或过度寒冷；④血压突发性过高或降低；⑤突发性快速型或严重过缓型心律失常；⑥创伤或剧烈疼痛；⑦严重的低血糖；⑧休息与睡眠不足；⑨某些药物影响；⑩急性冠脉缺血或进行性贫血；○11严重感染；○12甲状腺机能亢进；○13手术或麻醉影响。

1. 不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛的概念是针对着稳定性心绞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶变化，可按不稳定性心绞痛来处理。

1．此种情况最易发生在高血压伴主动脉粥样硬化的基础上，男性患者发病率偏高。

2．最典型的症状为初发夹层部位的突发性、难以忍受的剧烈疼痛，以胸部最为多见，疼痛从出现即达高峰，有时不易与急性心肌梗死的胸痛区分。

3．常出现与血压不相平行的休克表现，即表现为大汗淋漓、颜面苍白、皮肤湿冷以及脉搏快速的同时血压常明显偏高，即使发生一过性血压偏低，但很快又回升到较高水平。

5．如发生急性进行性贫血时，常提示动脉夹层外破裂；突发性外破裂可引起猝死。

1．无论急进型恶性高血压，还是某些血压持续较高的症状性高血压都可能发生急性肾功能不全；而原发性高血压患者也可由于长期肾脏受累导致肾功能受损，在某些诱因的作用下发生急性肾功能衰竭。

2．此类患者主要特征为尿常规改变及BUN、CREA增高，血电解质紊乱；临床出现少尿、无尿或消化系症状，如恶心、呕吐，食欲不振等；血压较发病前明显增高且药物不易控制。

1．血压过高除可引起高血压脑病外，还可导致一过性脑缺血（TIA）、急性脑出血的发生，在治疗过程中由于血压的突升突降等不稳定因素影响，特别是伴有脑动脉粥样硬化、血脂过高、凝血功能障碍者则易发生急性缺血性脑卒中。

（1）突发性的头痛、呕吐，失语或肢体运动障碍，重者可发生昏迷。