糖尿病高渗性昏迷

糖尿病高渗性昏迷

起病较慢，常被诱发本症的疾病或伴随症所掩蔽，以致易被漏诊或误诊。据近代估计在重度高血糖症（血葡萄糖＞600mg/dl）中约有10％～20％患者可并发此症，其中少数可伴有酮症酸中毒。早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。由于血液浓缩，粘稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑部血栓为严重，常导致较高病死率，必须及早抢救。不少患者由于原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。晚期少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上，可能为中枢性高热，伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。常见者有卒中，不同程度的偏瘫，全身或灶性运动神经性发作包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视，以及灶性或全身性癫痫样发作等；反射常消失，前庭功能障碍，有时有幻觉。目前对此症群的发病机理何以不同于酮症者尚未完全阐明，二者均有高血糖、失水、酸中毒，缺氧及糖利用减少等异常，但有程度上的不同，且高渗透压在本症中较重，脑部易患血栓、灶性溢血、脑水肿等而供血不足，以致引起不同表现。因此本症易于并发脑血管意外和冠心病伴心肌梗塞、心律紊乱等并发症，导致病死率高达40％～70％。[2]

在本症中，高渗性程度远较糖尿病酮症酸中毒明显，前者可抑制脂肪分解，而胰岛素拮抗激素的增高却不如酮症酸中毒突出，加以本症患者当有一定量的内源性胰岛素，故在血糖极高的情况下，一般不发生酮症酸中毒。[3] 具体症状是下面几点：

一、早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。由于血液浓缩，粘稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑部血栓为严重，常导致较高病死率，必须及早抢救。不少患者由于原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。

二、晚期少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上，可能为中枢性高热，伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。

三、神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。常见者有卒中，不同程度的偏瘫，全身或灶性运动神经性发作包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视，以及灶性或全身性癫痫样发作等;反射常消失，前庭功能障碍，有时有幻觉。

补液糖尿病高渗性昏迷

以往曾有争论应补低渗液抑或等渗液，目前一般认为无休克而渗透压明显增高者应给0.6％低渗NaCl液：但如有休克者给0.9％等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量须视失水程度超过原来体重1／10以上者，应分批于2～3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速须视全身心血管及脑血管及脑血管情况、血压、心脉率、尿量、血清渗透压、电解质、血糖浓度及年龄等因素而定。一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。补液时最好用心电图监护，并分期测定血钾，以免发生意外。钾盐静滴速度约每小时10～15mmol（相当于KCl1g）为度，不宜太快过多。如渗透压＞380mOsm/L时可考虑加用小剂量肝素治疗，以防血栓并发症。当血糖下降至250mg/dl时才可开始静滴5％葡萄糖水。据一般临床经验，初治第1～2小时中可补液约1～2L快速静滴，继以每2～4小时1L，但必须根据病情酌情处理。

（1）补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。③若有休克或收缩压持续低于10.6kPa（80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。

（2）补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。

（3）补液速度。按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。

另外，糖尿病高渗性昏迷时，胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小。

药物治疗绝大部分胰岛素依靠型的糖尿病患者都须要靠注射胰岛素操控病情，用药份量因人而异，由于用药物治疗可能引致低血糖、胰岛素过敏等并发症，所以病人必需参考医生的指示调剂药物的份量。

运动治疗糖尿病人可以和一般人一样进行运动，而且适量的运动能有效地操控病情。一般建议患者每星期进行三至四次运动，每次均为三十分钟。适量的运动对糖尿病人有以下的好处：a、维持正常的体重，减低病情恶化的机会。b、促进心肺功能，减少因糖尿病引发的冠动脉疾病及高血压的并发机会。

食品治疗糖尿病患者，特别是非胰岛素依靠型的病人必需调剂饮食，操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡饮食，而且应该戒掉暴饮暴食的习惯。饮用时应定时、定量。[4]

老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病及糖耐量减低（IGT）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。

要注意饮水，防止脱水。注意限制进食含糖饮料。

防止各种感染、应激等情况。

老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安）。在应用脱水治疗，包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。深海胰岛素实为一种改善改善胰岛功能，辅助调节体内碳水化合物代谢的提纯物质。

高渗性昏迷是糖尿病急性并发症之一，病情严重，误诊率、病死率较高，是严重危及病人生命的并发症。因此，加强对高渗性昏迷的重视显得尤为重要。

在医院共收住糖尿病高渗性昏迷患者8例，其中5例患者经抢救无效死亡，3例治愈出院。病例多为老年2型糖尿病患者，并且“三多一少”症状不明显，有的病例在体检时空腹血糖正常，没有监测餐后血糖，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出现急慢性并发症引起严重后果时才知晓。所以中老年人在做健康体检时，应该测餐后血糖。在对老年患者输入葡萄糖前，应监测随机血糖，如果随机血糖超过11.1mmoI／L，则不应输入葡萄糖溶液。对在病程中出现昏迷、低血压、尿量增多的患者，应考虑到高渗性昏迷的可能。中枢神经抑制程度往往与高血糖渗透压成正比，由于血液浓缩、粘稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑部血栓为突出表现，导致病死率较高，因此，及早做出正确的诊断和处理，才有可能改变预后。总之，无论患者还是临床医生都应该尽量多地掌握糖尿病相关知识，提高对糖尿病的认识，警惕各种诱发因素，避免高渗性昏迷的发生。[5]

糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗，约28%的病人在住院后48小时内主要死于高渗。因此高渗状态持续时间越长死亡率越高，而各种合并症特别是感染，是晚期死亡的主要原因。因此对各种合并症从一开始就必须十分重视，特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗。

本病的预后不佳，死亡率高达40%～70%，以下因素影响预后：

年龄越大死亡率越高。统计发现，死亡者多为60岁以上者。

发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高，包括糖尿病肾病、冠心病、脑梗塞、高血压、肝胆病、慢性支气管炎、肺气肿等。

昏迷时间越长，死亡率越高。

由严重感染、心梗、脑血管意外等诱发的高渗性昏迷死亡率更高。

未及时就医者，发病超过4～6小时就医者死亡率高。

老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病及糖耐量减低（IGT）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。

要注意饮水，防止脱水。注意限制进食含糖饮料。

防止各种感染、应激等情况。

老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安）。在应用脱水治疗，包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。深海胰岛素实为一种改善改善胰岛功能，辅助调节体内碳水化合物代谢的提纯物质。