胎盘植入的诊治进展

发布时间：2008-01-10来源：飞华健康网医生组60人关注

胎盘植入的诊治进展应豪,阮晟鸣,王德芬 (同济大学附属第一妇婴保健院,上海200040) 中图分类号:R71425文献标识码:B 胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛 侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按 植入程度不同,胎盘绒毛达深部肌层,称植入性胎盘 (placentaincreta);更深者,胎盘绒毛可达浆膜层,甚至 可穿透浆膜层,达膀胱或直肠,称穿透性胎盘(placent percreta)。按胎盘植入面积不同,可分为完全性和部分 性植入。胎盘植入少见但危急,可引起严重产时出血 本文就胎盘植入的诊治新进展综述如下。 1发病率 胎盘植入的发生率各家报道不一,1996年OBrie 等[1]报道大约为1/540~1/7000。近年来发生率有逐 年增加趋势。前置胎盘合并胎盘植入的发生率1%~ 5%。若有1次剖宫产术史者发生率为14%~24%,有 2次剖宫产术史者为23%~48%,有3次剖宫产术史 者为35%~50%。 2诱发因素 胎盘植入的病因尚不清楚,可能与绒毛组织的侵 蚀力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。常见胎盘植入 的诱发因素有:①子宫内膜损伤:有子宫手术史(如剖 宫产、子宫肌瘤剥出、刮宫次数多或过度刮宫等),尤其 伴有感染(如子宫内膜炎、Ashermans综合征等),则再 次妊娠易发生胎盘植入。②胎盘附着部位异常:如胎 盘附着于子宫下段,特别是有剖宫产史、此次妊娠时胎 盘附着于切口,称为凶险型前置胎盘,更加容易发生胎 盘植入。③高龄孕妇,尤其年龄35岁者,发生胎盘 植入的几率增高。孕妇年龄35岁和前置胎盘是胎 盘植入的两个独立高危因素。 3胎盘植入的诊断 31分子生物学技术 311孕妇血清甲胎球蛋白(AFP)检测正常妊娠孕 6周,胎儿肝脏开始合成AFP,孕12~15周达高峰,产后1~2天降至正常水平(g/L)。1992年,Zelop 等报道11例胎盘植入和14例前置胎盘而行剖宫产者 的血清AFP,前者5例升高,后者无一例升高,表明 FP与胎盘植入有关。孕妇血清AFP升高,排除胎儿 畸形、胎盘内出血等后,应考虑胎盘植入。该方法简 单,但特异性不高,可作为筛查手段。 12孕妇血清肌酸激酶(CK)检测CK存在于骨骼 肌、心肌和脑组织,平滑肌中有一定含量。胎盘植入时 K升高可能与滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞, 从而使CK释放入母血。1999年,Ophir等提出如果前 置胎盘孕妇血清中出现无法解释的CK升高,应该考 虑可能存在胎盘植入。 13孕妇血清游离胎儿DNA检测因为胎盘植入 时,母胎屏障受到破坏,胎儿细胞经过破坏的母胎屏障 渗漏到母体,因而检测孕妇血中的胎儿DNA有助于诊 断胎盘植入。2003年,Jimbo等报道胎儿均为男性的孕 妇20例,其中7例有前置胎盘,其余13例无任何胎盘 植入的高危因素,孕妇外周血游离胎儿DNA中位值为 每毫升2943(1918~4840)基因当量和1842(1260 ~3980)基因当量,两者相比差异有显著性。国内黄 一颖等也有类似报道。 2影像学检查 21彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声能够 很好地反映血流情况。1997年,Chou等[2]建议用以下 彩色多普勒超声成像标准判断胎盘植入:①广泛胎盘 实质内腔隙血流:胎盘回声暗区厚度大于1cm,内含多 个小暗区,占据胎盘基板到绒毛板的全层;加大频率后 可见到脉冲式或层流式血流,胎盘与子宫肌层或宫颈 组织之间界线不清,非胎盘组织内可见扩大的带有脉 冲搏动的血管。②局灶胎盘实质内腔隙血流。③膀胱 子宫浆膜交界面出现过多血管。④胎盘基底可见明显 静脉丛。⑤胎盘后间隙消失。彩色多普勒超声对胎盘 植入的产前诊断不如产后诊断灵敏,作为非侵入性检 查手段,且简单易行,有较高的正确率。 三维彩色多普勒超声能够发现整个胎盘和子宫内 膜周围血管网络,子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情 况,三维彩色多普勒超声有更高的分辨能力。当彩超 诊断困难时,可选择MRI。 超声检查亦具有局限性,超声检查不能明确胎盘 组织侵入子宫肌层的程度;如果若胎盘的附着部位不 是位于子宫前壁的较低位置,而是位于宫底部或子宫 后壁,超声检查的假阴性率较高。 22灰阶检查90年代以来,由于电子计算机容量 和功能的提高,数字化技术的引入,以及各种信号处理、 图像处理和控制技术的应用,医学超声成像新技术层出 不穷。灰阶血流成像技术是在数字编码超声基础上发展起来的一项新的数字成像技术,以灰阶方式直接显示 血流动力学变化。对血管、血流及其周围软组织的分辨 率很高,灰阶成像使图像非常清晰,层次丰富。胎盘植 入表现为:①胎盘后低回声区变薄、消失。②胎盘内出 现瑞士干酪样回声暗区以及无回声区。③膀胱壁与 子宫浆膜层间距变小。④膀胱内面局部突起。 323磁共振成像(MRI)检查MRI对组织分辨率 高,对血流敏感,能够清楚看到胎盘的情况。MRI还可 清楚地显示出子宫与胎盘的关系,其最佳选择脉冲序 列是T2W1的矢状位。2004年,Kim等采用MRI对9 例疑为胎盘植入者检查,根据信号强度将胎盘子宫交 界面分为3层:内侧低强度信号层(蜕膜层),中间高强 度信号层(子宫肌层)和外侧低强度信号层(子宫浆膜 层),结果内侧低强度信号层发生局部缺失的3例最后 确诊为胎盘植入。但MRI仪器较复杂,且费用昂贵, 故在临床中应用有一定难度。 对于胎盘植入的产前诊断,虽然孕妇血中AFP、 CK和胎儿DNA检查是无创性,但缺乏特异性;而MRI 对于产前诊断胎盘植入准确高,但价格昂贵,在临床上 广泛应用,有一定困难。针对我国国情,彩色多普勒超 声结合灰阶检查胎盘植入是一种可行的、简便的方法。 33产时检查胎儿娩出后胎盘仍不剥离,用手探 查宫内发现宫壁与胎盘之间没有分离,试图剥离胎盘 失败者,应考虑本病,利用超声进一步诊断。 34病理学检查病理学检查是确诊胎盘植入的方 法,不仅可明确诊断植入性胎盘,还可判定植入性胎盘 的类型。但是仅部分植入性胎盘患者需要子宫切除, 故诊断不能完全依赖病理,剖宫产时或经阴道分娩后, 徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义。植入性 胎盘的光学显微镜下主要表现为:可见绒毛与肌层间 蜕膜发育不良或无蜕膜,绒毛与肌层直接接触,或深入 肌层。 4植入胎盘的治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血,危及产妇生 命,所以对胎盘植入的关键是控制出血。方法包括子 宫切除和保留子宫的保守治疗方法。 41保守治疗可分为手术保守治疗及药物保守治疗。 411保守性手术治疗胎盘小部分植入且出血不 多,根据胎盘植入的面积大小、深浅,用可吸收缝线8 字缝合结扎出血点、局部楔形切除、宫腔填塞纱条止 血、介入栓塞,可以控制出血,从而免于切除子宫。 412药物保守治疗常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、 氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(RU-486)、天花粉及中药 等。 4121MTXMTX为抗叶酸类抗代谢药物,能抑制 二氢叶酸还原酶,抑制DNA合成及细胞复制,抑制滋 养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收。 用药方案很多:1mg/kg单次给药,根据血-HCG、胎盘 血流和大小变化,决定是否再次给药;20mg/d,连续5 ~7天为1个疗程。目前有报道在超声指引下,局部 MTX注射,剂量为1mg/kg。同时应给予加强宫缩及 抗感染治疗。 41225-FU5-FU也为抗代谢类抗肿瘤药,阻止尿 嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸,干扰DNA 合成及细胞复制,滋养细胞对其特别敏感,用5-FU后 可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声指引下,局部5-Fu 注射,剂量为250~300mg。 4123米非司酮(RU-486)米非司酮能抑制绒毛 增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒 毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解,有利于 剥脱。王德芬首先提出RU-486用于治疗胎盘残留(胎 盘粘连、胎盘植入等):50mg,每12小时1次,共3次, 然后25mg,每12小时1次或每天1次,共7天,根据 随访B超的情况而决定用药的时间和剂量。 42手术治疗对于出血多,植入范围广或在保守性 手术无效等情况,应行全子宫切除术或次全子宫切除 术。参考文献 [1]O