生二胎当心胎盘植入 致孕产妇死亡占7

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3D打印模型在制定分娩计划及手术方案中发挥了越来越重要的作用。

●胎盘植入是产科最危险的并发症之一，可导致产妇大出血、休克甚至死亡

●专家提醒：高龄生育的女性，如果有子宫手术史，一定要在早孕期明确胎盘的状态和位置

医学指导/广州医学院第三附属医院、广州重症孕产妇救治中心主任、广州市妇产科研究所所长陈敦金

对于妇产科医生来说，这是最凶险的一种分娩——产妇的胎盘深深植入并穿透了子宫，与子宫外面的膀胱紧紧黏在了一起。采取传统的手术方式，产妇极有可能因为大出血死在手术台上。这样的病例，广医三院、广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金和他的团队，每年至少要处理二三十个。“这种情况在医学上叫做胎盘植入，由于我国剖宫产率的持续高企，近年来胎盘植入的发生率足足增加了10倍。”陈敦金说。

随着单独二胎政策的落地，二次妊娠的产妇将越来越多，而她们中有相当一部分经历过剖宫产。陈敦金提醒这类女性，在早孕期时一定要到有条件的三级医院明确胎儿和胎盘的位置，对于有可能出现的危险情况及早判断，做好孕期的监测和应对，分娩时也要选择综合实力强的三级医院。

病例：

胎盘穿透性植入，3D打印助力手术

今年2月，陈敦金主刀为一例复杂的胎盘植入产妇进行了手术。这名36岁的产妇属于二次妊娠，由于发生了胎盘植入，到晚孕期时，胎盘已经穿透了子宫壁，与毗邻的膀胱紧紧黏在了一起。

“这是所有胎盘植入中情况最凶险的一种，如果手术中贸然将黏在一起的子宫和膀胱分离的话，不仅会对膀胱造成严重损伤，还可能导致产妇大出血，危及生命。”据陈敦金介绍，为了减少术中的出血量，保障产妇和胎儿的安全，他们在术前对产妇的盆腔进行了MRI扫描，获取原始图像后，利用数字化医疗三维设计软件对其子宫、胎盘、膀胱进行三维重建。“我们将构建的胎盘植入数字化三维模型，也就是时下人们常说的3D打印。”陈敦金说，通过这个方法，将产妇的胎盘和膀胱整个立体模型打印出来，在模型上进行体外手术设计。手术中医生们根据术前3D模型预演指示，采用经后路子宫切除术，精确完整地将子宫切除，手术过程顺利，患者的出血量被控制在2000毫升内。

危害：

胎盘植入致孕产妇死亡占7%

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘绒毛错综分散植入子宫肌壁内的一组疾病。通俗地说，就是胎盘的一部分甚至一大部分与子宫壁紧紧黏在了一起，甚至长到了子宫的肌肉层里面。而有一些更为严重的病例，则是胎盘穿透了子宫壁，把相邻的脏器如膀胱也黏上了。正因如此，这类产妇的胎盘无法像正常情况一样，在分娩的过程中从子宫壁自行剥离，而人工剥离的话会损伤子宫肌层，出现难以控制的严重的产后出血。

据了解，在广州重症孕产妇救治中心，各种不同类型的胎盘植入每年都有100多例，其中发生了穿透性植入的复杂病例，每年最少都有二三十例。陈敦金告诉记者，胎盘植入是产科最危险的并发症之一，可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。数据显示，胎盘植入严重并发症的发生率为60%，最常见的是毗邻脏器损伤。而由胎盘植入所致的孕产妇死亡占总数的7%。

诱因：

剖宫产率高企，胎盘植入猛增

胎盘植入近年来越来越常见。国外报道，胎盘植入的发生率已由20世纪80年代的1:4027~1:2510/分娩次数，上升到了2002年的1:533/分娩次数；而我国国内报道的发生率更达到了4/1000，足足上升了10倍。

到底是什么导致了胎盘植入发生率的飙升？

“剖宫产，是目前医学界公认的导致胎盘植入的高危因素之一。”陈敦金说。据统计，近年来我国剖宫产率急剧上升，我国各级医院的剖宫产率达到了30%~50%。有国外学者在研究中发现，78%的胎盘植入患者既往有剖宫产史。有研究人员在对310例胎盘植入患者进行回顾分析后发现，有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍。

除此以外，前置胎盘，孕产妇年龄大于35岁，孕产次数≥3，有多次人流刮宫史、子宫切开史和宫腔感染等都是导致胎盘植入的高危因素。

陈敦金指出，要预防胎盘植入，最好的方法就是规避上述高危因素。对于已经经历过剖宫产而又打算生育二胎的女性来说，陈敦金提醒一定要重视孕前和产前的检查。孕前通过B超了解子宫恢复的情况，早孕期明确胎盘的位置和状态，并在整个孕期接受规范而严格的监测。

治疗：

改良手术，未必都得切子宫

万一真的发生了胎盘植入怎么办？在以前，医生往往为了保存患者的性命而不得不切除患者的子宫。不过陈敦金说，随着医学技术的发展，如今面对这种凶险的妇产科并发症，医学界已经有了更成熟的应对方法，“未必人人都得切除子宫。”

他介绍，对于胎盘植入，目前总治疗原则是：首先要组建救治团队，对胎盘植入患者处理往往需要麻醉科、重症医学科、新生儿科、血管外科、泌尿外科、输血科等多学科团队共同参与，“所以这类产妇一定要选择有条件的、综合实力强的三级医院进行分娩。”陈敦金强调说。其次，根据产前诊断情况制定详细的分娩计划及手术方案，例如借助目前最先进的3D打印技术设计手术模型，研究手术路径。第三，根据分娩后患者的临床情况制订个体化处置措施，如子宫切除、手术保守治疗、血管介入治疗以及胎盘原位保留等。据了解，近年来随着手术方法的改进，如经子宫后路子宫切除与子宫修补等，极大程度地保留了患者的生育功能。第四，患者分娩后还要进行严密的监测。(记者黎蘅 通讯员黄贤君)

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