妊娠合并再生障碍性贫血

妊娠合并再生性贫血(AA)是指既往无贫血史，仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种罕见又严重的疾病。动物实验证明，大剂量雌激素可抑制骨髓造血功能，因此，有人认为再生障碍性贫血与妊娠有关。但是多数学者认为妊娠和再生障碍性贫血两者之间并无必然的联系而是偶然巧合。继发性再生障碍性贫血常与以下因素有关：

1.物理因素 长期接触γ射线和X射线以及各种电离辐射，如、放射性核素、核污染、核泄漏等等高能射线产生的离子辐射能组织细胞损伤，阻止DNA复制，影响骨髓的造血功能，受损的程度取决于该物质的剂量、种类、强度和造血组织受损的范围、时间长短和机体本身的状态，妊娠妇女对这些化学因素往往表现出较强的敏感性。

2.化学因素 包括药物和化学物质，其中高度相关的有苯及其衍生物和各种抗肿瘤药物。1968～1973年WHO调查结果显示，引起再生障碍性贫血的主要药物有9种：即保泰松、羟基保泰松、氯霉素、吲哚美辛(消炎痛)、sodiumoaurothiomate、甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)、磺胺甲唑、苯妥英钠。

3.生物因素 各种急慢性感染包括细菌性、寄生虫及病毒感染等。关于肝炎后再生障碍性贫血的问题，自1955年首次报道以来，不断有文献论及。研究资料表明，再生障碍性贫血多发生在肝炎好转或痊愈阶段，常见于甲肝，也可见于乙肝或丙肝。妊娠期间的生理变化也可能使再生障碍性贫血病情加重，造成不良的预后;也可能与病毒干扰了肝细胞核蛋白合成，使之不能分化为成熟细胞有关。

4.其他因素 部分再生障碍性贫血病人与免疫机制存在一定关系。再障的主要发病环节在于异常免疫反应，造血干细胞数量减少和(或)功能异常，支持造血的微环境缺陷亦介入了再障的发生发展过程。

1.贫血 一般为进行性贫血，苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状明显。主要是骨髓造血功能衰竭所致，少数病人可能存在无效性红细胞生成现象，即骨髓尚有一定的造血功能，但生成的幼红细胞从骨髓释放到周围血之前已被破坏。

2.感染 产后的出血和创伤很容易发生产道或全身性感染。主要因粒细胞和单核细胞减少，机体的防御功能下降所致，此外也和γ-球蛋白减少和淋巴组织萎缩有关。多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中，产后感染是造成再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

3.出血 主要因血小板生成障碍所致，可引起不同程度的皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道等各内脏器官和颅脑部出血。

1、终止妊娠 大多数学者存在争议认为PAAA出现妊娠早期时应终止妊娠，如已到分娩中期，引产的出血和感染危险更大，且不能减少PAAA孕妇的死亡率，因此可在积极治疗时继续妊娠，到对于急性PAAA的治疗效果不佳，尤其是造血细胞严重减少者，易出现母儿并发症，严重威胁母儿生命，应考虑终止妊娠。

2、选择合适的分娩方式 分娩期尽量经阴道分娩，缩短第2产程，防止第2产程用力过度，造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产，防止产伤，产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止产道血肿形成。有产科手术指征者行剖宫产术时一并将子宫切除为宜，以免引起产后出血及产褥感染。

3、产褥期继续支持疗法：应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血;应用广谱抗生素预防感染。

4、促造血治疗 (1)雄激素：①丙酸睾丸酮50～100mg/d，深部肌注。②康力龙2mg，3/d，口服。③达那唑0.2，3/d，口服。疗程至少3个月以上。有效后应持续1～2年。适用于慢性型。

5、 改善微循环药物：①654-2，20～40mg，3/d，每日递增10～20mg，直至240～300mg，1个月为1疗程，休息7d继续第二疗程。②一叶秋碱8mg，2/d或6mg，1/d，肌注，持续2～6个月。③硝酸士的宁，每周肌内注射5d，剂量分别为1、2、3、3、4mg，休息2d，或每2周注射10d，剂量分别为1、1、2、2、3、3、3、4、4、4mg，休息4d。均适用于慢性型。

支持治疗是妊娠期间再生障碍性贫血的主要治疗方法。再生障碍性贫血在外周血象上表现为三系皆低，其直接后果为严重的贫血、感染和出血。为了保证胎儿的氧供，血红蛋白应维持在8g/dl以上，严重的贫血易导致胎儿宫内生长迟缓以至胎死宫内，因此对严重贫血的患者必须间断输血。而且，此类患者白细胞降低使其易患严重的感染，对孕妇本人来讲可能是致命的，也可能导致绒毛膜羊膜炎对胎儿造成不利影响，但是，由于成熟粒细胞在外周血的寿命只有几天，只有持续输注，才能达到预防和控制感染的目的，代价昂贵，因此，大多数作者认为，只有在确实发生了严重感染的病历，白细胞输注才是适应症。有的作者采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞，对于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果，但对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效。现在还没有关于G-CSF用于孕妇的大规模对照研究，由于G-CSF可以通过胎盘屏障，可导致胎兔白细胞增高及白细胞在骨髓和脾脏的储存增加，但无致畸作用，用于孕妇也有使新生儿白细胞升高的报道，可预防新生儿感染。由于再障患者于产后最易发生感染，我们预防感染的经验是预防性使用大剂量蓉生静丙(IVIG)(0.8g/Kg/d，结束分娩前连用三天)配以合理的抗生素使用，取得了较好的效果，且未发现不良反应。另外，血小板计数低于20X109/L时就有自发出血的危险性，所以输单采血小板也是必须的。如果输注由单一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板则更好，可减少血小板抗体的产生，提高今后骨髓移植的成功率。

预后

关于再生障碍性贫血和妊娠的关系，目前大多数学者认为：妊娠不是再生障碍性贫血的病因，不诱发或促进再生障碍性贫血的发生，妊娠合并再生障碍性贫血往往是两者在妊娠时的偶合，或者有的病人妊娠前就已发病，妊娠以后病情加重才被认识而诊断。因此，不是所有再生障碍性贫血病人必须终止妊娠。但是，再生障碍性贫血(再障)有约50%患者为病因不明的原发性再障，部分患者继续发于化学物质、药物、电离辐射、病性肝炎，还有些患者可能为自身免疫因素引起。在障合并妊娠互相产生不利影响，但是妊娠是否为再障致病原因，目前尚无同意观点。多数人认为妊娠不适再障的病因，但妊娠很易使再障趋势加重，故对孕妇不利。由于妊娠期血液稀释，贫血更明显，容易发生贫血性心脏病等病症，甚至导致心衰、病情恶化、白细胞及血小板减少等，再障孕妇还易感染和出血，容易发生妊娠高血压综合症，使病情进一步加重。因此通常强调处于生育年龄的再障患者应避孕，一旦妊娠应在孕早期施行人工流产手术。而且，产后出血和感染率发生率高，是妊娠合并再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

妊娠足月以后，如无产科指征，应尽量阴道分娩，减少手术产，最好实行计划分娩;在宫颈成熟以后，经过输全血或成分血，血红蛋白达到80g/L左右，血小板达到20×109/L(2万)以上，在准备足够新鲜血的情况下促分娩发动。分娩时尽量避免组织损伤，仔细检查并完善缝合伤口。

感染也是妊娠合并再障死亡的重要原因。产后感染是白细胞计数较低者的一大问题。单纯的抗生素预防效果不甚理想。静脉滴注免疫球蛋白不仅有抗感染作用，且对疾病本身治疗和将来的骨髓移植均有益处。感染预防还涉及产科手术问题，必须全面考虑是否手术和手术方式。一般高危患者应尽早剖腹产，甚至同时切除子宫以避免发生出血和感染。

产后及时地使用宫缩剂，加速胎盘剥离和排出。有效地促进子宫收缩，减少产后出血。临床产后常规使用抗生素预防感染。在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现，继续以抗生素，辅以适当的促进子宫复旧的中药治疗。有人主张，如有产科指征必须行剖宫产时，可将子宫切除，以免术后出现严重的出血和感染。吴静等(1996)年报道，对妊娠合并再生障碍性贫血的病人，严格把好围生期保健关，妊娠分娩关和新生儿护理关，可明显改善母儿预后。

一般认为，孕期血红蛋白>60g/L对胎儿影响不大。分娩后能存活的新生儿，一般血象正常，极少发生再障。血红蛋白≤60g/L者可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。

再障的预后与其类型有关。重型和非常重型AA治疗困难，死亡率高，急性再障多于发病1年内死亡，颅内出血和严重感染是最常见死因。慢性再障经积极治疗后有30%～50%的患者可以治愈。

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) PNH是以慢性血管内溶血为主的贫血，主要表现为贫血、出血及感染较少。血象可呈全贫，但网织红细胞增多，骨髓增生活跃，以红系增生为主。尿含铁血黄素试验(Rous试验)、酸溶血试验(Ham试验)及蛇毒因子溶血试验均呈阳性，CD55及CD59阴性细胞明显增多(>10%)可确诊。

2、 低增生性急性白血病 可表现为全血细胞减少，外周血涂片中见不到原始细胞，骨髓有时亦会增生减低，很易诊断为再生障碍性贫血。但经多部位穿刺及骨髓中找到原始细胞可资鉴别。

3、 骨髓增生异常综合征(MDS)中的难治性贫血(RA) 可有全血细胞减少(或1系或2系细胞减少)。但骨髓增生活跃，呈现典型的病态造血及染色体改变，巨核细胞不减少。

4、急性造血停滞 可表现为血象全贫。发病较急，往往有明确的诱因，骨髓可呈增生活跃，仅2系或2系减少，巨核细胞不缺，病因去除后可自行缓解。

1、 愉悦心情 孕妇对于终止妊娠但求子心切心情会变得焦急与恐惧，要适当给予安慰和照顾，让其情绪稳定。

2、 预防出血 由于妊娠合并再生性障碍贫血的患者血小板量的减少和质的异常，以及血管通透性的增加，可发生皮肤、牙龈、鼻、胎盘的出血，所以要绝对卧床休息，防止碰撞、禁刷牙、抠鼻，保持大便畅通，避免用力大便。

3、 预防感染 导致感染的原因主要是白细胞减少，在胎儿分娩后要给予特殊护理，注意保暖、喂养感染等。

4、 加强营养 改善一般状况，提高机体免疫力，预防出血及感染。