胎心率异常的治疗方法

发布时间：2011-02-22来源：飞华健康网医生组48人关注

双胎妊娠的发生率近年呈明显上升趋势,双胎妊娠的 并发症明显高于单胎妊娠,孕期易发生流产、胎儿畸形、羊 水过多、子痫前期及早产等,分娩期易发生难产、脐带脱垂、 产后出血等并发症。近年来国内由于剖宫产率的异常增 高,国内多数双胎妊娠选择剖宫产分娩,但双胎妊娠并非剖 宫产的绝对指征,且剖宫产手术也有一定的风险,双胎均为 头位或第一胎儿为头先露时原则上可经阴道分娩,也有部 分双胎妊娠孕妇要求阴道分娩,本文就双胎妊娠的经阴道 分娩相关问题进行探讨。 1双胎妊娠的分娩时机 对双胎妊娠分娩时间的选择目前尚无统一标准,对无 并发症及合并症的双胎妊娠孕妇入院时间多在孕36~39 周。Ayres等[1]报道双胎妊娠时,胎儿死亡率在38周时最 低,新生儿死亡率在39周时最低。因此,认为双胎妊娠应 在39周前终止。熊钰等[2]对上海地区的655例双胎妊娠 进行回顾性分析显示, 39周后双胎妊娠胎儿出生体重呈下 降趋势,小于孕龄儿及小胎儿围生期重度窒息的发生率明 显上升,建议双胎妊娠分娩时间不超过39周。我院多数无 合并症双胎妊娠孕妇于37~39周入院,但这也不是绝对 的,也曾有1例双胎妊娠的孕妇超过预产期2d后入院,无 并发症发生。但当孕妇感觉腹部过度膨胀,出现呼吸困难 及严重不适应终止妊娠;另外孕28~34周胎膜早破或临 产,应在促胎肺成熟后终止妊娠;出现其他合并症或并发症 不能继续妊娠时应考虑终止。孕妇已到预产期未临产者为 避免并发症发生应入院考虑终止妊娠。双胎妊娠分娩时机 的选择与单胎妊娠相似,同样要把握母体的合并症、并发症 及胎儿宫内情况综合判断。当胎儿宫内环境明显不相适应 胎儿宫内发育,经母体的宫内治疗不能予以改善时,就是妊 娠终止的时机[3]。因此,分娩时机的选择应根据孕妇具体 情况,充分和孕妇及家属沟通,认真核实孕周后再决定。 2双胎妊娠的经阴分娩适应证及引产前注意事项 一般情况下,双胎妊娠均为头位或第一胎儿为头先露 时可考虑经阴道分娩[4]。但是,也有学者选择第一胎儿

臀先露进行经阴道分娩。Blickstein等[5]报道的多中心研究 中613例双胎妊娠第一胎儿为臀先露,有239例经阴道分 娩。崔小妹[6]报道76例经阴道分娩的双胎妊娠中4例第 一胎儿为臀先露。因此,第一胎儿臀先露并非阴道分娩禁 忌证。国外也有剖宫产术后双胎妊娠经阴道分娩的文献报 道。Wax等[7]比较有和无剖宫产术史的双胎妊娠经阴道 分娩情况,尚不能认为两组产妇结局不同,仅是第二胎儿在 NICU的时间方面有手术史的要略长。因此,无经阴道分娩 禁忌证的孕妇需终止妊娠时均可以选择经阴道分娩。引产 前应做好充分准备工作,实行计划分娩,宫颈成熟后,可用 缩宫素静脉滴注、人工破膜等方法引产。Bardett等[8]回顾 性分析了双胎妊娠和单胎妊娠各62例用缩宫素静脉滴注 引产的效果,结果表明两组引产的效果差异无统计学意义, 并且显示双胎妊娠组引产的副反应如宫缩过强、胎心异常 的发生率较低。Ramsey等[9]报道适时的人工破膜可加速 产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠 分娩时第一产程要长,双胎活跃期宫颈扩张的平均速度为 17cm /h,而单胎为23cm /h。进行引产前应注意: (1)必 需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产 士亲自观察产程。(2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监 护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产后 用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。(3)建立有效 的静脉通道,并备血。(4)尽早通知麻醉医师和儿科医师, 做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜 外麻醉止痛。(5)充分做好急诊手术的准备。引产前一定 要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解分娩中可能发 生的的风险及处理方案。 3产程中处理 双胎妊娠决定经阴道分娩后,产程中对两个胎儿均应 该同时进行有效的持续胎心监护,以避免第二胎儿发生新 生儿窒息。一般多用腹部胎心监护,如外监护不满意,在第 一胎儿可应用头皮电极进行胎心监护[9]。 31第一个胎儿娩出如果第一个胎儿为头位且仅一头 入盆,临产后产程进展顺利,其分娩过程基本同单胎妊娠, 若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即作内诊,用手 上推胎先露避免脐带受压,急行剖宫产术。若宫缩乏力致 产程延长可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩,若引 产效果不佳或有其他产科指征,宜改行剖宫产结束分娩。 但应注意娩出第一胎儿不宜过快,以防发生胎盘早期剥离。 第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防 止第二个胎儿失血。 32第二个胎儿娩出先露异常在双胎妊娠中很常见,约 75%的头先露的第一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变 化。先露异常增加脐带脱垂的风险性,从而发生难产。因 此第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能为纵 产式,以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大,活 动范围大而转成横位,并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况,

阴道检查或床边超声检查确定为头或臀先露后,胎心正 常者可耐心等待。 一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有 25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内, 75%在20~ 60min娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出 第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口 回缩,会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的, 考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后 30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有 学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间 界限。Adam等[10]报道397例双胎妊娠经阴道分娩,分娩 间隔在15min内与15~30min间相比较,两组新生儿Apgar 评分差异无统计学意义。也有学者发现在持续胎心监护 下,间隔1h以上没有不良反应发生。但在临床实际工作 中,当第一个胎儿娩出后,超过15min仍无有效宫缩,多行 静脉滴注低浓度缩宫素,促进子宫收缩,先露入盆后可行人 工破膜。如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立 即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如 胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内 不能结束分娩,立即剖宫产。 对于非纵产式第二胎儿的分娩方式也存在争议,有学 者主张不论第二胎儿为臀位或横位一律外倒转成头位分 娩,也有学者主张转成臀位分娩。Houlihan等[11]报道若孕 周24周,体重略低于1700g时,应在宫缩间歇期试行外 倒转成头位或臀位,如失败,应立即行剖宫产术结束分娩; 若体重大于1700g,可选择行外倒转或臀牵引术。也有文 献报道对第二胎儿横位者行臀牵引与转成头位分娩比较, 臀牵引所导致胎儿窘迫、中转剖宫产术的发生率明显低于 外倒转头位者[12-13]。总之,对第二胎儿横位者应根据孕周 和胎儿状况,将分娩的风险及处理方案与患者和其家属充 分沟通交流,在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手 术准备。 33第三产程处理在第二胎儿前肩娩出时,给予缩宫素 20U肌注,并加速缩宫素滴注,以防产后出血,同时上腹部 放置砂袋或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。 密切观察宫底高度及阴道流血情况,第一胎儿的胎盘极少 会在第二胎儿娩出之前剥离,一般不会发生严重的出血,但 第二胎儿娩出后应警惕产后出血。 胎盘娩出后,应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,并根据 胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎。产 后2h,产妇血压及心率平稳后减轻砂袋重量, 24h后撤去。 4特殊情况的处理 41脐带脱垂第二胎儿由于常有胎位异常,破膜后易有 脐带脱垂发生。若发现脐带脱垂时,头先露,胎头已衔接, 则行产钳或胎头负压吸引术,迅速娩出胎儿;如胎头浮动或 为其他胎位,应做内倒转及臀牵引术娩出胎儿,不宜做脐带 还纳手术,以免延误胎儿娩出。若不能尽快分娩,应抬高床尾,

让患者保持合适的体位防止脐带在先露部和骨盆之间 受压,应尽快进行剖宫产术。 42一胎死亡双胎之一死亡在双胎妊娠中并不少见,据 报道发生率为05% ~68%。胎儿死亡时的孕周和双胎 的胎盘胎膜类型是决定分娩或期待治疗的主要因素[14]。 当致死胎儿对存活胎儿不构成危害时可在密切随访下期待 治疗,胎儿死亡发生在早中期时,对存活胎儿妊娠结局影响 不大;发生在中晚期,则与存活胎儿的死亡率、发病率密切 相关,易造成死亡或神经系统方面的损害,产妇可导致凝血 功能障碍,甚至DIC,单绒毛膜双胎时情况更为严重。因 此,应尽早行超声确定双胎的胎盘胎膜类型,加强胎儿监 护。并权衡早产儿与继续妊娠可能导致另一胎儿死亡的危 险性,目前尚缺乏大样本的资料来作参考,但通常选择期待 治疗。一般认为可至孕37周,等待期间若有异常情况及时 处理。分娩前与患者及家属充分沟通,提供咨询,减轻其精 神压力,并制定个体化方案,评估胎儿宫内情况,尽可能经 阴道分娩。分娩过程中密切观察产程进展,持续胎心监护, 并通知新生儿科医师做好抢救新生儿准备。若经阴道分娩 困难,急转剖宫产术。产后仔细检查死胎情况,必要时尸 检,胎盘行病理学检查,对新生儿进行随访。 43联体双胎指没有完全分离的单卵双胎。早期诊断 有严重异常引产时,可经阴道分娩。但是多数学者认为应 选择剖宫产。 44延迟分娩双胎妊娠中第二胎儿延迟分娩(delayed intervaldelivery of the twin,DIDT)是指在第一胎儿流产或早 产(多发生在孕24周前)后,此时子宫收缩若逐渐消退,无 分娩的其他指征,为提高尚未娩出的第二胎儿的生存机会, 将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出 生。DIDT较少见,其临床处理颇具争议。Tzafettas等[15]报 道在第一胎儿娩出后高位结扎宫颈管内的脐带,并行宫颈 环扎,绝对卧床,严密监护,同时使用宫缩抑制剂,预防性应 用抗生素,在孕24周后应用糖皮质激素,结果分娩间隔为 2~135 d,新生儿存活率为40%,但这对于经辅助生殖技术 后妊娠的妇女来说不失为一种选择。第二胎儿存活率较第 一胎儿高,但在延迟分娩过程中存在发生严重母儿病率的 风险,目前尚无新生儿随访资料。所以应与患者及家属充 分沟通,讲明DIDT的潜在危险性及可能发生的不良妊娠 结局,在患者及家属知情同意的情况下,根据具体情况制定 个体化方案。 45胎头交锁及胎头碰撞胎头交锁非常少见,最常发生 在第一胎儿臀位,第二胎儿头位。由于这种情况第一胎儿 死亡率很高,应早期确诊。一旦发生应向上推第二胎儿的 头以松缓第一胎儿的头使其下降分娩,如不能移位,立即行 剖宫产结束分娩。而当两个胎儿均为头先露时倘若胎儿较 小而产妇骨盆宽大,有可能两个胎头同时入盆,互相碰撞而 导致阻塞性难产。在分娩过程中,如子宫口已将开全而第 一胎儿下降缓慢,应及早进行阴道检查;要是结合超声检查 证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合,

可经阴道上推第二胎头使第一胎头得以下降。 对双胎妊娠应与患者及其家属充分沟通交流,决定经 阴道分娩后应计划分娩,分娩前一定要做好充分准备,经阴 道分娩过程中加强监护,避免第二胎儿发生新生儿窒息,减 少母儿并发症的发生。