妊娠合并卵巢肿瘤

疾病介绍

卵巢肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，病死率居妇科恶性肿瘤首位，5年生存率仍较低，徘徊于30%。随着近代宫颈癌及子宫内膜癌诊治进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。妊娠合并卵巢肿瘤：临床上卵巢肿瘤患者的受孕率降低。但一般是先有卵巢肿瘤，然后受孕。妊娠与卵巢肿瘤并存时，恶性肿瘤是相对罕见的。我国上海医科大学妇产医院、锦州市妇婴医院和河北医科院附属医院曾收治妊娠合并卵巢肿瘤患者141例，其中仅4例(2.84%)为恶性。一般认为妊娠合并卵巢肿瘤中恶性肿瘤仅占2%～5%，而在未孕妇女卵巢肿瘤中15%～20%为恶性。

疾病机制

【发病原因】1、内分泌因素 未孕妇女发生卵巢癌危险2倍于生育妇女；生育少的妇女发病危险高于多产妇女；首次妊娠年龄早，早绝经及使用口服避孕药等均证实可降低卵巢癌的发病危险。以上的情况说明减少或抑制排卵可减少卵巢上皮因排卵引起的损伤，可能降低卵巢癌发病危险。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会高于一般妇女2倍，三者均为激素依赖性肿瘤。2、遗传和家族因素 20%～25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。佩-吉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)妇女有5%～14%发生卵巢肿瘤。3、环境因素及其他因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与饮食成分(胆固醇含量高)相关；滑石粉接触、吸烟、饮酒等亦有研究，但是相对危险性增加不显著。【发病机制】妊娠时盆腔血流丰富，但迄今并无证据说明妊娠加速了肿瘤生长和播散。

疾病诊断

目前尚无任何一种肿瘤标志物(tumor marker)为某一独特肿瘤专有，各种类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊标志物；可用于辅助诊断及病情监测。1、CA125 80%的卵巢上皮癌患者CA125水平高于正常值；90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测，敏感性高。血清CA125正常值为0～35U/ml。2、AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。血清正常值为20～25ng/ml。3、HCG 对于原发性卵巢绒癌有特异性，恶性生殖细胞瘤常为混合型，HCG亦有升高。4、CEA 原发性黏液性卵巢癌及胃肠道卵巢转移癌可升高。血清正常值是0-5ng/ml。5、性激素 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。盆腔B型超声检查：妊娠期盆腔B超检查是诊断卵巢肿瘤最可靠的方法，常可发现孕期盆腔检查所漏诊的卵巢肿瘤，因而可弥补盆腔检查的不足。但应注意，在孕晚期作B超检查时不能单纯着重于观察胎儿、胎盘和羊水情况而忽略了对子宫附件的检查，以免漏诊附件肿块。B型超声不但可明确肿块的位置、大小、形态以及其与子宫间的相互关系，还可判断肿块内容物为囊性、实性或囊实相间以及有无分隔、盆腔内有无积液等。凡囊性包块可能为卵巢功能性囊肿或良性肿瘤，实性有分隔者一般均为卵巢肿瘤。发现卵巢包块后，妊娠期定期B型超声随访更有助于进一步确定包块的性质。如妊娠超过3个月以上，包块维持原有大小而无变化者可能为良性卵巢肿瘤，逐渐缩小者一般为卵巢功能性或生理性囊肿而非肿瘤，逐渐增大或出现结节生长者应考虑卵巢恶性肿瘤。CT检查对胎儿有害，孕期禁用。MRI检查虽可在孕期采用，但因其价格昂贵，在经B超检查确诊后，一般无必要再行MRI检查。

临床症状

卵巢肿瘤患者受孕后，则肿瘤本身对胎儿的生长发育一般无直接不良影响。除非肿瘤体积过大占据了大部分腹腔，以致限制和妨碍了子宫的增长，才有可能导致晚期流产或早产；此外，当产妇分娩时，如卵巢肿瘤嵌顿于盆腔内，往往阻碍胎先露下降以致发生梗阻性难产。

病理改变及并发

妊娠子宫偶有可能压迫卵巢肿瘤导致后者破裂和出血。

疾病治疗

妊娠期发现卵巢有包块时，其处理取决于孕期早晚、包块大小和性质以及患者有无症状。妊娠早期直径＜6cm 的卵巢单房活动包块，多为妊娠引起的生理性囊肿，可定期B型超声检查随访，一般至妊娠中期后囊肿可逐渐缩小以至消失，故无手术必要。如囊肿持续至妊娠中期，既不见缩小亦无增大时可暂观察，待产后再行处理；增大者则宜手术探查。如囊块直径＞6cm，特别是高度怀疑为恶性者，则不应考虑妊娠月份，需立即剖腹探查；此外，妊娠期如出现急性下腹痛疑卵巢囊肿蒂扭转时，亦应立即手术。早孕期行剖腹探查后，一般多按常规给予肌注黄体酮一周以抑制子宫收缩，虽然其效果如何尚难肯定。 剖腹探查时如发现一侧卵巢肿瘤为良性，应首先探查对侧卵巢有无异常。在大多数情况下均可行卵巢肿瘤剥除术以保留部分正常卵巢组织，特别是如对侧卵巢亦增大时更应如此。 如发现卵巢肿瘤为恶性，则手术治疗原则与非孕期相同，即先取腹腔液找癌细胞，并切除卵巢肿瘤作冷冻切片，以确定肿瘤的组织类型和细胞分级，然后探查腹腔以判断卵巢癌的期别。 手术切除范围包括：全子宫及双附件切除，大网膜切除，转移肿瘤切除或肿瘤减体术，以至腹膜后淋巴结清扫术。但孕期卵巢恶性肿瘤具有以下特征：①多发生于低产次或未育年轻妇女；②肿瘤多属早期；③细胞分化好，多为低度恶性；④预后较未孕者为佳。因此在下列情况下可考虑保守手术治疗：Ⅰa期颗粒细胞瘤、Ⅰa期无性细胞瘤、Ⅰa1级未成熟型畸胎瘤、Ⅰa期上皮性交界瘤、Ⅰa1级上皮细胞癌可行单侧附件切除，术后不化疗，继续妊娠至分娩。 妊娠晚期合并单侧恶性生殖细胞瘤，即使病变已超出、卵巢范围，但对侧卵巢未受波及者，可仅作病侧附件切除及肿瘤减灭术，术后常规给予PVB或BEP方案化疗，继续妊娠至胎儿娩出后，再考虑给予较彻底的手术治疗。 化疗药物可导致胎儿畸形、宫内生长发育迟缓和诱发后代子女致癌的危险。但其致畸作用主要与孕期有关，一般仅在妊娠5～8周胎儿器官形成期影响最大，在妊娠3个月以后给药一般不致发生重大畸形。由于化疗药物可进入乳汁，产妇需在产后继续化疗者应禁止母乳哺养。