产科播散性血管内凝血 阳光体检

产科播散性血管内凝血有哪些表现及如何诊断？

1.出血 产科DIC以子宫出血最常见，而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血，延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停，出血量多少不一，无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、呕血、尿血，以及注射针眼和手术切口出血、渗血。

2.循环障碍 由于微循环血栓形成，静脉回流量急剧减少，加之失血，使循环发生障碍，血压下降，发生休克，而大量血小板的破坏，组胺和5- 色胺的释放，使微血管收缩，加重缺氧，严重影响主要脏器心、肝、肾和肾上腺功能;心肌收缩受抑制，心功能下降;肾因肾皮质血管栓塞、缺血、缺氧，可以发生坏死而导致急性肾功能衰竭;肺部则因肺毛细血管广泛栓塞、出血而发生承认呼吸窘迫综合征(ARDS)，因此可出现神志模糊、脉速而无力、呼吸困难、发绀、少尿或无尿等症状。

3.起病方式 一般起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。少数因凝血因子缓慢消耗，病情发展较缓慢，出血较轻，如过期流产、死胎等。

传统的DIC主要诊断标准。

产科播散性血管内凝血有哪些表现及如何诊断？

1.出血 产科DIC以子宫出血最常见，而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血，延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停，出血量多少不一，无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、呕血、尿血，以及注射针眼和手术切口出血、渗血。

2.循环障碍 由于微循环血栓形成，静脉回流量急剧减少，加之失血，使循环发生障碍，血压下降，发生休克，而大量血小板的破坏，组胺和5- 色胺的释放，使微血管收缩，加重缺氧，严重影响主要脏器心、肝、肾和肾上腺功能;心肌收缩受抑制，心功能下降;肾因肾皮质血管栓塞、缺血、缺氧，可以发生坏死而导致急性肾功能衰竭;肺部则因肺毛细血管广泛栓塞、出血而发生承认呼吸窘迫综合征(ARDS)，因此可出现神志模糊、脉速而无力、呼吸困难、发绀、少尿或无尿等症状。

3.起病方式 一般起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。少数因凝血因子缓慢消耗，病情发展较缓慢，出血较轻，如过期流产、死胎等。

传统的DIC主要诊断标准。

产科播散性血管内凝血容易与哪些疾病混淆？

1.重症病毒性肝炎 重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、肝脏损害、神志意识改变、凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症，在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。

两者的鉴别要点。

2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 本病临床及实验室检查与DIC有诸多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化、代谢产物增多等。其鉴别要点。

3.原发性纤溶亢进本病极为罕见，可表现为出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别。其鉴别要点有：①微循环衰竭及栓塞表现甚少见;②除纤维蛋白原极度低下外，其他凝血因子减少不明显;③血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加;④D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性;⑤除FPA外，其他凝血因子激活分子标记物如TAT、F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。

产科播散性血管内凝血可以并发哪些疾病？

1.休克 急性DIC能导致休克，休克的程度与出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循环毛细血管网的通路，组织灌流量停止，组织细胞坏死可导致休克。也可出现微循环和体循环分流现象。虽然微循环被血凝块所阻，血液可不经毛细血管经动静脉短路回归静脉，临床表现可有正常的动脉压。实际已有组织细胞灌流量不足，所以休克的程度表现虽有不同，如不及时抢救改善组织细胞的灌流量，疏通微循环，再加上不同程度的继发纤溶出血，最终可导致严重的循环障碍，不可逆性休克。故DIC发生休克不一定与出血量呈正相关，休克发生迅速，有休克出现早，且不易恢复的特点。

2.脏器栓塞 微血栓可累及1个脏器或多个脏器，微血栓形成的症状，因阻塞的器官的部位范围不同而有别，肾脏DIC的表现为急性肾功能不全，血尿和少尿或无尿。心脏DIC的表现为急性心功能不全、有心律失常，甚至发生心源性休克。肺内DIC表现为呼吸困难、肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷，肾上腺DIC可引致肾上腺皮质坏死出血。垂体坏死出血可导致席汉综合征。

(一)治疗

治疗原则应该标本兼顾，因果并治。

1.去除病因 积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键。例如积极有效的控制感染，尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物，抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC，故在积极预防原发病的基础上，须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治酸中毒，改善缺氧。预防溶血。

2.改善微循环 改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件，首先应补充血容量，保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散，特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)分子量4万，虽扩容疏通微循环效果好，但有严重出血倾向时，以选用中右旋糖酐70(分子右旋糖酐)为宜。在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡。避免应用一切促血液凝固的药物，如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素，因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。

3.肝素的应用 肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。

(1)适应证：诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。

①血小板下降150×109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。

②血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降。

③顽固性休克，休克与失血不成比例。

④血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。

⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。

(2)禁忌证：

①有显著的出血倾向或潜在的出血病。

②结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。

③手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。

④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。

(3)产科并发症中肝素的应用：结合产科DIC多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面，是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症