胃食管反流症状和治疗

核心提示：胃食管反流症状和治疗 9.唾液 食管清除反流物的功能除食管本身的运动以外，还靠唾液的作用。唾液在清醒时分泌，睡眠时停止。人类唾液分泌量为每分钟0.5ml，靠食管的自发吞咽运动进入食管……

9.唾液 食管清除反流物的功能除食管本身的运动以外，还靠唾液的作用。唾液在清醒时分泌，睡眠时停止。人类唾液分泌量为每分钟0.5ml，靠食管的自发吞咽运动进入食管。唾液为弱碱性，能中和胃酸。非经刺激产生的唾液约需7ml 能中和0.1mol/L HCl 1ml，其中50%的中和作用来自唾液中的HCO-3，所以，中和作用的大小与HCO-3 在唾液中的浓度有关。有反流发生时，唾液可经食管唾液反射(esophagosalivary reflex)而分泌量增多。唾液还能引出吞咽运动，以清除食管内的反流物。唾液中含有前列腺素E2(PGE2)，转化生长因子(TGF-)和EGF，能提高食管黏膜的修复能力。实验中切除鼠的腮腺，则使H+对食管黏膜的通透性增加2 倍。食管酸化可使唾液中的HCO-3、粘蛋白、PGE2 和EGF 分泌增多。PGE2能促进食管的血运，以利黏膜的修复。EGF 主要产生于十二指肠Brunner。腺和颌下腺导管细胞。在动物模型，在有刺激物时具有细胞保护作用，提高胃十二指肠溃疡愈合能力，减少食管黏膜对H+的渗透作用。但有些研究尚不能证实食管炎或Barrett 食管病人唾液中EGF 含量减少。所以，目前还不能肯定EGF 或其他生长因子对GERD 及其并发症的发生起多大作用。

8.食管黏膜 食管黏膜对反流物有一定的抵抗力，Orlando(1992)将其分为上皮前防御、上皮防御和上皮后防御3 种机制。反流物进入食管后，食管腔内的黏液层、静水层和黏膜表面的HCO-3 能发挥中和作用，但此种上皮前防御的保护作用较为薄弱，因为人类食管不如胃和十二指肠黏膜面有一较好的黏液表层。黏液由高分子糖蛋白构成，具有粘弹性和凝胶特性，能防止高分子蛋白质分子(如蛋白酶)接近其下面的上皮层。黏液对H+来说不是有效屏障，但有的研究认为它可减慢H+向组织扩散的速度，或扩充静水层以对抗H+，起保护上皮的作用。食管上皮本身的防御能力称上皮防御。当H+成功地穿越有限的食管上皮前防御机制以后，最靠近管腔的数层老化细胞对H+的穿入甚少或没有屏蔽作用。更深的棘细胞层和基底细胞层共同组成最大的防御分子和离子穿入上皮的屏障。除了经细胞膜以外，H+还可经细胞间连接进入上皮。细胞内的HCO-3 中和进入的H+是细胞的重要保护机制。细胞碱化过程之一是细胞内的Na+/H+转输蛋白把H+排出细胞外，与细胞外的Na+交换。上皮后防御是指增加血供来修复已损害的上皮细胞。反流性食管炎上皮抵抗力方面的一项研究是关于上皮生长因子(epithelialgrowth factor，EGF)的作用。上皮生长因子是一种肽，由唾液腺产生和十二指肠的Brunner 腺产生，它从3 方面增强黏膜的抵抗力。第1 它能增多食管黏膜的黏液含量，对维持食管黏膜的完整性很重要。鼠的涎腺切除使其食管黏膜的黏液含量减少，明显增加了黏膜的穿透性；其次EGF 刺激Na+/H+的反向转运，故能调节细胞内的pH；第3是刺激DNA 合成，增快细胞更新。消化性胃溃疡的病人涎腺EGF 水平较正常对照组明显为低。对于食管，特别是Barrett 食管，不同的作者研究显示其EGF 正常或含量低。

食管蠕动功能障碍表现为蠕动无力，或低振幅收缩。一般把低于30mmHg 视为低振幅收缩，称作无效食管蠕动(ineffective esophageal motility，IEM)，此种情况即不能有效地排空食管。IEM 约见于35%的GERD 病人(Barrett，1977)。IEM 在一定程度上损害了抗反流机制，在GERD 治愈之后如IEM 有所好转，说明胃食管反流的发生是继发性的；如运动障碍继续存在，则提示此种障碍可能存在于反流性食管炎之前，或食管炎症较严重，造成食管壁神经肌肉的永久性损害。食管炎伴有IEM 者甚多，Russell 报告为41%的食管炎病人有食管下部运动障碍。

另外还有继发性蠕动，此种蠕动起自食管平滑肌部分，由酸性反流物的刺激引出，与吞咽运动无关，有补充原发性蠕动清除反流物的作用。在食管内无食物或反流物时，很少自发地出现。睡眠时它仍有清除食管内反流物的作用。正常情况下，食管清除反流物有两种方式：一是容积清除，是由食管的蠕动来排空大部分反流物。但食管腔内残留的极少反流物仍使食管的pH 为酸性，此时须靠另一种机制即酸清除来处理食管腔内仅有的一点酸性物，即由唾液来中和食管内的酸，此时食管的pH 才能恢复正常水平。

7.食管蠕动 食管蠕动是最重要的抗反流机制之一，能有效地排空食管内的反流物，使其pH 回升至正常或接近正常，此种靠食管蠕动来清除内容物的作用也称食管泵。正常人清醒状态每分钟吞咽1 次，每天约吞咽600 次，其中清醒时350 次，进食时200 次，睡眠时50 次。每次(并非全部)吞咽都引出1 次食管蠕动，是为原发性蠕动，蠕动波通过食管全长。

6.膈食管膜 膈食管膜除了有固定食管下端的作用，还有保持胃食管连接部关闭的作用。发生食管裂孔疝时，此膜受到过分牵拉，可致其萎缩和丧失作用，故在滑动型食管裂孔疝手术时应对此膜进行重建。

5.贲门口的黏膜 从胃镜观察，贲门口黏膜较为松弛，状如花瓣聚拢，故称为黏膜玫瑰花结。经研究此黏膜皱折系由黏膜肌层所支持。当胃内压增高时，该黏膜有阻止反流的作用。但动物实验切除此黏膜，并未引起胃食管反流。

在静息状态，腹内压平均为5～10cmH2O，胸内压为-5～-10cmH2O，膈上、下建立了-10～20cmH2O 的压力梯度。此压力差在深吸气、直腿抬高使腹肌收缩、Milller 试验等升高腹内压和降低胸内压的情况下最明显。此种压力状态，理应产生明显的胃食管反流，但事实却不然。根据Laplace 定律，要扩张管状结构的管腔，所需力量与管腔的直径成反比，即管腔越小，扩张其管腔所需的力量越大：Laplace 定律： P1/P2=R2/R1R=管径 P=压力通过对大量病人的研究，包括高压带的测压、pH 监测，表明食管腹段的长度和压力大小均与反流有关，位于腹腔的食管越长，抗反流能力越强。

4.食管腹段 食管腹段长3～4cm，处于腹腔压力环境中。腹内压升高时，既传导到胃腔内，也传导到食管腹段外周，使其保持关闭，以防止反流。但腹腔压力增大时，LES 压力升高超过了腹腔与胃腔的压力改变，这不能单纯以食管腹段被动受挤压来解释，可能有内在的神经反射机制使然。若无此种反射反应，LES压力即可能被腹腔和胃腔压力所超越，造成反流。

3.胃食管反流症状和治疗膈裂孔的弹簧夹作用 虽然早在1922 年Jackson 就把膈脚(主要是右膈脚)所形成的膈食管裂孔称为弹簧夹，其作用机制是膈食管裂孔把食管末端拴在脊柱上，起一套索效应。LES 部位的高压带形成与其收缩有关，LES的方向性不对称亦与此有关。近年关于膈裂孔的抗反流作用有更深入的研究。如用肌电图证实，在呼吸周期中，膈的肋部和膈脚肌肉同步运动(收缩和松弛)，LES 峰值出现于吸气末，与膈脚肌电图峰值一致。若在食管腔内以气囊扩张管腔，不但LES 峰值反射性下降，同时也可见到膈脚肌电活动受抑制，证明了膈脚参与LES 高压带的形成。吸气时，膈脚收缩，成比例地升高LES 压力；在快速升高胃内压力，如咳嗽、用力或做Valsalva 试验时，膈脚的收缩也增强了LES 压力。膈脚如不能对LES 施以压力，在腹内压升高时，就可能出现反流。所以膈食管裂孔也被称为外在的食管下括约肌。

2.胃食管反流症状和治疗食管胃角 食管胃角也称His 角，是指食管左侧与胃底所形成的夹角，正常情况下应为一锐角。从胃腔内观察，此角为一活瓣样结构，称为瓣片或片瓣(flap valve)。早在1886 年Von Gubaroff 用注水的方法证明，此活瓣在胃内压力增大时能贴附于食管右侧壁上，防止水逆流入食管，故此活瓣也称Gubaroff 瓣。但近年用三维测压技术研究明确显示，食管胃连接部并不存在一个锐角，胃内压经常保持恒定，不因进食量多而压力增大，所谓Gubaroff 瓣也不能贴附到食管右侧壁上。

1.胃食管反流症状和治疗食管下括约肌 LES 是食管末端与胃之间的重要结构，是防止胃内容物逆流入食管的一个活瓣。动物学家发现，蝙蝠昼伏夜出，白天倒挂在一个地方，其贲门部肌层较其胃部的肌层厚5～6 倍，可有效地防止其胃食管反流。人类是直立行走，其LES 已是一个很不发达的部位。尽管研究LES 的经历足有一个世纪，至今对其解剖部位仍欠明确。

胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。已知LES 的功能障碍最为重要。

中医治疗胃食管反流病，主要是针对病因、病机 重视胃病防止。

西医治疗胃食管反流病，短期疗效还是可以的。但是停药后会很快反复。长期服用有的药物会有很强的副作用。

胃食管反流病的治疗是一个长期的、系统的过程，最好通过改变生活习惯来治疗，如果效果不好或症状严重时则需要药物治疗。

老年人的内脏功能逐渐下降，各个器官尤其是括约肌的机能受到影响。

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（四）出血及贫血 严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

（三）食管反流治疗 威灵仙咽下困难 初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。

（二）食管反流治疗 威灵仙……更多>>