骨产道异常性难产

1.胎膜早破 头盆大小不称及胎头位置异常，均可能因胎头不能适应骨盆入口平面，使胎头入盆受阻，有时胎头甚至处于高浮状态，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此空隙进入前羊水囊，当宫缩高峰时胎膜因不能承受强大压力而自然破裂，因而胎膜早破往往是难产的先兆征象。必须指出，胎膜早破也可以由绒毛膜羊膜炎引起，可见并不是胎膜早破均会发生难产，只是胎膜早破在难产中的发生率高于正常产。

2.原发性子宫收缩乏力 是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调，有时很难与假临产鉴别。如用强镇静剂后子宫收缩变为规则、有力，产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩;如用强镇静剂后宫缩完全停止，孕妇能恢复正常生活者，即为假临产;如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者，应考虑是器质性因素(如头盆不称、胎头位置异常)引起梗阻性分娩的早期表现。

3.潜伏期延长 原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长。正常潜伏期一般平均值为6～8h，上限为16～20h，我国教科书确定为16h，超过16h为潜伏期延长。必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向，需着手处理。潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇，故潜伏期延长多系器质性因素所引起。

4.胎头不衔接或延迟衔接 产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关，对此不必过分担心，但要严密观察产程，然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接，若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接，说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全，胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接，说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。

5.宫颈扩张延缓 初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速，一般认为宫口扩张3～4cm时为加速阶段，4～9cm为最大加速阶段。9～l0cm(宫口开全)为减速阶段。最大加速阶段平均以1.2cm/h速率扩张，初产妇此阶段宫口扩张率1.2cm/h或经产妇1.5cm/h为活跃期宫颈扩张延缓。目前国内外不少学者均否认正常分娩有减速期存在，因此宫颈扩张至9cm以后减速者均应怀疑有异常情况，如持续超过3h宫颈尚未开全者，除胎头位置异常外，很可能伴有中骨盆及骨盆出口平面狭窄。

6.宫颈扩张阻滞 宫颈扩张阻滞是指活跃期宫颈停止扩张2h以上、产程无进展者。发生在活跃早期(宫颈扩张3～4cm)，提示在骨盆入口平面即遇到严重的头盆不称或胎头位置异常(如高直后位、前不均倾位、颏后位、额位等)，以致胎头不能衔接，宫颈也难以继续扩张，当宫缩时虽也勉强扩张至5～6cm，但宫缩一过即回缩至3～4cm，经处理亦很少有进展，往往需以剖宫产结束分娩。宫颈扩张至6～8cm时宫颈扩张停滞，国外称为继发性宫颈扩张阻滞，认为是一种较严重现象，首先应想到头盆不称。我们观察发生在较晚期的阻滞多系一定程度的头盆不称合并轻微的胎头位置异常，在除外明显头盆不称后静脉滴注缩宫素，促使胎头转位，产程尚有可能进展。总之，宫颈扩张阻滞较宫颈扩张延缓更严重，分娩预后也更差。

值得指出的是，临床可表现为单纯的宫颈扩张延缓与宫颈扩张阻滞，亦可表现为宫颈扩张延缓持续一段时间未予处理，转变为宫颈扩张阻滞或阻滞经处理后转变为延缓，因而临床上常见的是延缓与阻滞同时存在的混合型宫颈扩张异常。

7.活跃期延长 宫颈扩张延缓与阻滞系产程的异常表现，不需作为临床最后诊断。不论宫颈扩张是延缓、是阻滞或是二者并存而使宫颈扩张活跃期超过8h者，称为活跃期延长。这个诊断有明确的临床意义，95%产妇正常活跃期在8h内结束，凡超过8h为产程异常。

8.活跃期停滞 活跃期宫颈扩张延缓和(或)阻滞经过处理，产程仍未继续进展，宫颈始终未能开全，而不得不以剖宫产结束分娩者，称为活跃期停滞。活跃期延长与活跃期停滞都是宫颈扩张异常的结果，前者宫颈最终还是开全，而后者最终未能开全，故后者的难产程度较前者严重，前者有经阴道分娩的可能，后者必须以剖宫产结束分娩。

9.继发性子宫收缩乏力 是指临产后有一段时间的正常子宫收缩才出现异常，比较容易识别。继发性子宫收缩乏力多是头盆不称、胎头位置异常等器质性因素使胎头娩出阻力增加引起的后果，若不及时处理将导致产程延长、产妇衰竭(脱水、酸碱失衡等)，若等到该时再处理，即使异常因素不严重，也不得不以剖宫产结束分娩。

10.胎头下降延缓或阻滞 胎头急速下降期是在宫颈扩张期减速阶段及第二产程，也就是宫颈近开全及开全以后。初产妇在胎头急速下降阶段的胎头下降率1cm/h为胎头下降延缓，若下降停止1h以上而无进展为胎头下降阻滞。下降阻滞比下降延缓更不利。胎头下降异常提示胎头在中骨盆-骨盆出口平面遇到困难，往往由于头盆不称或胎头位置异常引起，胎头位置异常以持续性枕后位及枕横位最多见。其他更严重的胎头位置异常如高直后位、前不均倾位及额位，常在骨盆入口平面已经遇到困难。产程延长、产妇衰竭、继发性子宫收缩乏力，或因产妇不会向下屏气，均可引起胎头下降异常。产妇向下屏气增加腹压所产生的力占此时期总产力的50%。因此，在胎头下降急速期正确指导产妇屏气非常重要。

11.第二产程延长 初产妇从宫颈开全到胎儿娩出超过2h、经产妇超过1h者，称为第二产程延长。第二产程又分为2期，下降期及盆底期。宫颈开全后初产妇胎头到达盆底应在20～50min内完成下降期。胎头到达盆底后至胎儿娩出为盆底期，盆底期不应超过20次子宫收缩，需时20～40min。下降期异常应考虑骨盆出口头盆不称的可能性，已进入盆底期基本上不存在骨盆问题，盆底期延长阻力多来自盆底软组织及阴道口、会阴部。将第二产程分为两期有利于在下降期较早地发现异常情况，以便及时加以处理。初产妇正常分娩时第二产程一般为1h左右，95%的产妇少于2h，故将2h定为正常与异常的界限。第二产程延长时，胎儿因胎头受压过久引起脑组织缺氧或受到损伤;母体因产力异常容易并发产后出血。

骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄，但常是导致难产和滞产的重要原因之一。

单一径线的狭小不一定影响分娩，故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量，才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩，与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。

1.骨盆入口狭窄的处理 骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄，若骶耻外径为17～18cm，胎儿正常大小，应给予充分试产的机会。胎膜未破者，应先进行人工破膜，以加强宫缩。有作者认为，在处理骨盆入口轻度狭窄时，未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

骨盆入口狭窄试产时间可稍长，宫颈扩张进入活跃期后可试产6～8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩，而宫缩又不能以强镇静剂打断时，提示有明显头盆不称，应行阴道检查，测量对角径，重新估计头盆关系，试产应慎重，若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。

试产过程中如发现产力弱，可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况，若观察有效宫缩2h产程仍无明显进展，可认为试产失败，应尽快行剖宫产术。

骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征：①胎头高浮不能入盆，胎头骑跨;②骨盆入口严重狭窄，骶耻外径≤16cm;③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。

(1)中骨盆狭窄的处理：在分娩过程中，胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作，中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转，因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因。此时，胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大。如宫颈已开全，可用手将胎头转正成枕前位，以缩短胎头通过骨盆的径线，以利于自然分娩，但多数需用产钳或胎头吸引器助产。如产程无明显进展，胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上，或出现胎儿窘迫时，即应行剖宫产术。

(2)骨盆出口狭窄的处理：骨盆出口是骨产道的最低部位，如怀疑有出口狭窄，应于临产前对胎儿大小、头盆关系，仔细地作出估计，决定能否经阴道分娩。当出口横径狭窄时，耻弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小(图13)。如两者之和大于15cm时，多数胎儿可经阴道分娩;两者之和为13～15cm时，多数需用胎头吸引器或产钳助产，此时应做较大的会阴侧切，以免会阴严重撕裂;两者之和13cm时，足月胎儿一般不能经阴道娩出，应行剖宫产术。坐骨结节间径的狭小，容易引起人们的注意，但出口前后径的狭小易被忽略，骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出，形成钩状或维生素D缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型时，骶骨末端也向前突，应当注意以上2种情况都使骨盆前后径缩短。

(1)一般情况：产程延长的产妇常烦躁不安，体力衰竭，有时伴有严重脱水，口唇干裂、舌苔黄厚、皮肤失去弹性，甚至体温升高。若产妇较长时间内未能进食，又未注意从静脉补充水分及营养，可导致电解质紊乱和酸碱失衡。

(2)宫颈、阴道水肿：产程延长致使胎头长时间受压迫，引起血循环障碍，导致宫颈、阴道前壁甚至外阴、阴蒂水肿。宫颈弥漫性水肿系破膜后胎头压迫过久所致;宫颈前唇局部水肿系因头盆不称，或前不均倾位时，子宫下段前壁及宫颈前唇被紧嵌在胎头与耻骨联合之间引起，其后果比宫颈弥漫性水肿更严重。

(3)肠胀气和尿潴留：产程延长后，子宫收缩乏力能够引起神经反射性肠蠕动减弱及膀胱张力减低，导致肠胀气和尿潴留，产程超过20h即可出现这些症状，超过24h(滞产)时症状更明显。对转诊前来而又说不清临产时间的产妇，只要有明显肠胀气和尿潴留，即可判定产程明显延长。

(4)先兆子宫破裂：难产处理不当，拖延结束分娩时间可以导致先兆子宫破裂。临床表现有病理缩复环、血尿、子宫下段固定压痛点三大特征，出现其中一种征象，提示有先兆子宫破裂的可能。

(5)子宫破裂：子宫破裂是难产处理不当最严重后果，胎儿存活可能性极小，母体生命也受到威胁。

(1)胎儿宫内窘迫：产程延长特别是第二产程延长时，容易出现胎儿宫内窘迫，表现如下：

①胎心率异常，低于120次/min。当胎儿血氧不足、二氧化碳蓄积时，反射性兴奋心血管调节中枢，使胎心率加速，是胎儿缺氧早期信号。不及时处理，缺氧加重，出现胎心率减缓，持续低于100次/min，且心音转弱。在胎儿缺氧严重时肾上腺释放肾上腺素，使心率再度加速，这是严重情况，胎儿已处于代偿极限，随即胎心消失。产科工作者应掌握上述规律，不能单纯以胎心率快慢来判断胎儿缺氧状况。

②羊水粪染是胎儿缺氧时反射性引起肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛、胎粪排入羊水中所致。均匀草黄色粪染的羊水无肯定的临床意义，是在孕期中偶尔出现的少量排便所致;黑绿色大量粪染的羊水有诊断意义。产时宫颈已有一定程度扩张，通过羊膜镜检查或人工破膜了解羊水粪染情况，最好结合胎心率或胎心监护仪检测结果综合判断。

④胎儿头皮血pH值测定是直接反映胎儿状况的有效方法，pH 7.20～7.24为病理前期值，低于pH 7.20提示胎儿存在酸血症，低于pH 7.15为胎儿严重窘迫信号。

(2)胎儿颅骨过度重叠：出现此种现象说明试产时间已较长，有明显头盆不称，不宜再继续试产，更不能静脉滴注缩宫素或进行阴道助产，以免加重胎儿颅脑损伤，以剖宫产结束分娩为宜。

(3)胎头严重水肿：头盆不称时由于胎头下降缓慢或停滞，致使胎头软组织长时间受到产道挤压所引起的血循环障碍而出现的水肿，严重时可达3～4cm的厚度。胎儿颅骨过度重叠与胎头严重水肿同时存在时，可使接产者误认为胎头位置已低。这种病例必须经阴道检查，摸清双顶部所在水平才能确诊胎头高位。

(4)胎头血肿：在产程中由于颅骨被挤压、牵扯致使骨膜下血管破裂所致，因颅顶骨均被各自的骨膜包被，故血肿也以颅顶骨为界。胎头血肿需与胎头水肿相鉴别，前者略软，有波动感，以颅骨为界;后者较硬，可跨越两顶骨。