心脏破裂并发心包填塞一例

患者 男，60岁。因突发胸痛4h，于2012年1月21日来我院就诊。就诊前有腹泻病史，既往有高血压史。体检：血压120/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），实验室检查：血白细胞11.4109/L，血糖10.17 mmol/L，肌酸激酶125 U/L，肌酸激酶同工酶17 U/L。心脏超声：左心房、室不大，左心室壁明显增厚，静息状态下左心室后壁收缩活动明显减弱。

CT检查：平扫见心影增大，心包内密度增高（图1），CT值约40 HU，增强后动脉期左心室侧后壁见线条样高密度影穿通心室壁达心包腔（图2），胸部MPR冠、矢状面见左心室壁周围散在线、片状高密度对比剂充填（图3，4），左心室壁局部可见小片状低密度梗死区，CT值约10 HU，强化不明显。主动脉CTA示主动脉主干及分支显影清楚，管腔未见明显扩张及狭窄改变，腔内未见明显异常密度影。CT诊断：左心室心肌梗死伴左心室肌壁破裂，心包填塞。患者经抢救无效死亡，诊断：左心室肌壁破裂合并心包填塞。

图1 CT平扫，见心包腔内新月形略高密度影 图2 CT动态增强扫描，示左心室侧后壁线条样高密度影穿通心室壁达心包腔（箭） 图3 矢状面CT见线条状高密度影穿透左心室后壁达心包腔（箭） 图4 冠状面CT显示左心室壁外对比剂溢出（箭）

讨论 心脏破裂是指心脏结构被破坏，分为外伤性及自发性心脏破裂。自发性心脏破裂是急性心肌梗死的一种常见致命性并发症，发生率以左心室游离壁最高。本例左心室侧后壁可见小片状低密度心肌梗死区，且患者近日有腹泻史，排便时腹压增加，回心血量增加，致心脏容量负荷、心肌收缩力及耗氧量增加，加上梗死区心肌未修复，心肌软化松弛，弹性差，而周围正常心肌良好的收缩力与梗死区无收缩力心肌之间的剪切力作用可能是造成心脏破裂的原因。据文献报道，当心脏破裂口血液缓慢流人心包腔时，临床可出现典型急性心包填塞症状和体征：即发绀、血压下降、心动过速、奇脉、面色苍白的表现，此类型占21.6%。本例患者临床表现不典型，实验室检查发现白细胞升高，肌酸激酶及其同工酶升高，B超发现梗死区室壁异常运动，但均不能确诊。而CT扫描具有速度快，空间分辨率、密度分辨率高的特点，注入对比剂结合MPR重组图像可发现左心室壁低密度梗死区以及心室壁破裂通道，溢出对比剂充填心包腔，心脏破裂能明确诊断。随着MSCT的广泛应用，对心肌梗死的功能及灌注等研究，相信会更早期发现心肌梗死前心肌缺血、通道破裂等形态学及功能改变，因此在发生此类危急征时CT应列为首选检查方法。