小肠血管畸形急性出血的数字减影血管造影诊断和腹腔镜治疗

小肠血管畸形所致下消化道急性出血腹部少有阳性体征，临床上诊断较难。虽然目前有胶囊内镜及双气囊小肠镜能够对小肠出血作出诊断，但急性出血期亦很困难，治疗也很棘手。南京医科大学附属淮安第一医院2003年1月至2009年11月采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，发现小肠血管畸形急性出血11例，并经腹腔镜辅助下手术治疗，效果良好，现报道如下。

一般资料 本组患者男性8例，女性3例，年龄45-72（平均59）岁。临床表现以反复便血为主，呈突发性、间隙性发作。病史长短不一，最短1个月，最长8年。无呕血病史：2例出现失血性休克。均经胃镜及结肠镜检查，排除上消化道及结肠出血。

诊断方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺，选择性肠系膜DSA.分别选择肠系膜上动脉及肠系膜下动脉图像采集3～8幅/s，持续12-15 s，必要时超选择性造影，采集包括动脉期、实质期和静脉期的影像。根据出血的畸形血管，将导管直接超选择放置于畸形血管的供血动脉内，再次造影证实后.留置导管术中备用。然后，在腹腔镜下从回盲部开始探查以明确病变部位。用无损伤抓钳交替抓持肠管，注意探查小肠全貌及双侧系膜.如发现系膜增厚或肠管异常作相应标记，探查直至Treitz韧带处。探查过程中，通过视、触、光透及根据造影时留置的导管术中引导，直接明确疾病的部位、类型及范围。经肠系膜动脉导管注入美蓝，病变处肠壁较正常明显增厚.近病变肠管侧系膜血管较正常扩张，外观青紫，病变处肠壁美蓝染色出现早出晚归现象。

结果 本组11例均行选择性肠系膜DSA.其中，动静脉瘘动脉相早期出现双轨征6例：动脉期见迂曲增粗畸形血管，局部肠壁内壁密度增高.造影剂浓聚4例，见图1；静脉相时肠系膜缘肠壁内静脉迂曲扩张1例。出血直接征像为肠腔内见造影剂外溢，见图2。

术中造影定位腹腔镜辅助下小肠切除吻合9例：1例无法明确出血部位.经内镜协助探查明确，行腹腔镜辅助下小肠切除吻合术：1例术中无法明确出血部位，行小肠双腔造瘘观察。10例痊愈出院，1例（造瘘者）术后第2天死于多脏器功能衰竭。术后病理报告：动静脉畸形6例，毛细血管扩张3例，小血管球瘤1例。术后随访1～6年，均无再出血。

图2 局部肠腔内有较多的造影剂外溢血管

讨论 DSA是诊断小肠出血的重要方法。在出血量为0.5 ml/min时就可作出诊断。DSA可清楚地显示造影剂外溢征象，准确地判断活动性出血的性质和部位，已成为血管畸形的主要诊断手段。DSA能为外科手术提供准确定位，是减少手术盲目性、防止术后再出血的关键。术中内镜协助探查小肠出血在急诊腹腔镜探查手术中的应用已成为一种有效的方法。以内镜配合对小肠进行观察和透照检查，由于肠壁的血管清晰可见，极易发现肠腔溢出蓝色液体，能很快找到出血病灶。

小肠血管畸形急性出血保守治疗且有一定效果，但再出血率高，加之栓塞止血患者可能出现肠缺血、肠坏死等不良反应。有的患者可能发生肠梗阻。因此，对出血量大，有血液动力学改变，或非手术治疗效果差，应果断手术。行腹腔镜辅助下手术切除病变肠段是治疗小肠血管畸形急性出血安全有效的治疗方法.与传统开腹手术相比，腹腔镜手术能避免肠管以外其他脏器的触摸刺激.有助于肠功能的恢复，减少术后肠粘连的发生。