血管迷走性晕厥的药物治疗及有效性判断

血管迷走性晕厥（VVS）属于神经介导性晕厥，是最常见的晕厥类型。它以反射性血管舒张和（或）心动过缓间断发作为主要特征，以短暂并可知自行恢复的大脑供血不足和意识丧失为主要表现。它的长期预后一般较好，但晕厥频繁发作则可造成患者极大的心理困扰和身体机能下降，严重影响生活质量。除此之外，还经常引起跌倒相关的创伤。

对于VVS诊断，初步评估要明确是否是晕厥造成的意识丧失；是否存在心脏病；病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。对于有下列临床特征要怀疑VVS：无心脏疾病；晕厥病史；不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后；长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中；伴有恶心，呕吐；在进餐过程中或进餐后；发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）；劳力后等。

此外，还需进行心脏检查和神经介导相关检查。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪的意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪的意义最大。对于VVS来说，直立倾斜试验更为重要。

倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26%～80％，特异性约90％。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大。

β受体阻滞剂被用于治疗VVS患者主要是基于这样的假设：当回心血量减少时，心室和心房的收缩增强，使心脏机械性牵张刺激感受器过度受刺激，并由C纤维将刺激信号传入大脑，兴奋副交感神经中枢，产生反射性的外周血管舒张和（或）心跳减慢，造成短暂的血压减低和大脑供血不足，引起晕厥或晕厥的反应；β受体阻滞剂可通过减弱心室肌肉收缩，从而减低对这些机械性刺激感受器的刺激，但这样的假设并没有得到证实。除此，β受体阻滞剂可通过β2肾上腺素能受体的阻断防止肾上腺素引起的动脉舒张，这种效应也可能有助于减少晕厥发生。

早期β受体阻滞剂为防治VVS一线药物，但随后的随机对照试验中β受体阻滞剂无明显疗效，特别是POST I结果彻底否定了β受体阻滞剂。美托洛尔预防VVS研究（Prevention of Syncope Trial，POST）为一随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，观察一年；208例VVS患者，晕厥评分＞2，倾斜试验阳性；根据年龄是否大于42岁来对其随机分层；108例接受美托洛尔（25～200 mg/d）、100例安慰剂；终点：首次晕厥复发；共75例患者发生过一次晕厥；年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不能预测美托洛尔的益处。

此外，β受体阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥，故ESC最新指南将其列为Ⅲ类适应证。总之，β受体阻滞剂不被最新指南所推荐；不应作为非选择性的、频繁VVS患者的一线药物治疗，其很可能无效，证据水平良好；在＞42岁患者可能有效，证据水平弱。

氟氢可的松是一种具有盐皮质激素活性的皮质类固醇，它增加肾脏重吸收钠、增加血容量；降低压力感受器敏感性；抗迷走神经。有些报道显示儿童服用氟氢可的松后晕厥及先兆晕厥的次数明显减少。但Salim等2005年发表于JACC的随机双盲安慰剂对照试验发现使用氟氢可的松儿童症状反而比对照组多。

总之，对于非选择性VVS病人，现有证据表明氟氢可的松并不能显著降低晕厥的发生；对于VVS亚组人群的结果需要等待POSTⅡ结果的公布；短期使用安全性较好，若无禁忌，可对频繁有症状的患者作用氟氢可的松，疗效有争议，证据水平较弱。

虽然对于VVS的治疗，药物及物理治疗效果差且难以持久、起搏器治疗缺乏充分证据，缺乏有效的药物及药物适宜亚组人群的判断是当前最大的挑战，但另一方面，对于多数的VVS患者，确立信心、认识和规避诱因，在出现晕厥先兆时进行对抗压力动作已是足够。如果无禁忌证，增加水盐的摄入可作为一线治疗。对于难治性或频繁发作的VVS患者，在上述这些比较保守的措施基础上，可以尝试药物干预。β受体阻滞剂已被临床实验否定，并被指南所确认。α1受体激动剂和5－羟色胺再摄取抑制剂（SSIRs）是目前最有希望两类药，前者适宜于年轻的病人，后者适宜于合并焦虑、抑郁、疼痛的病人，但是这两类药仍然缺乏长期、大规模随机双盲临床试验的证据，所以必须注意其在使用时的长期的有效性和安全性。