术后下肢浮肿气促腹水血管杂音

患者，女，34岁。因左腿浮肿、气促6个月，腹胀半个月，于 1998年11月2日入院。患者于1998年5月因“腰椎骨质增生”于当地医院行“腰部手术”。术后约3周开始出现左足浮肿，渐延至整条左下肢。同时起感气促、胸闷，多于劳累后出现，渐加重。半个月前觉腹胀，于当地医院查B超发现腹水，予“利尿”等治疗(具体不详)无效转入我院。起病后伴乏力、食欲减退，无发热和胸痛，无间歇性跛行，大小便尚可，否认既往肝炎和心脏病史。不嗜酒。

查体：T 36 ℃，R 20次/min，P 96次/min。神志清楚，发育正常，面色稍暗但双颊紫红。皮肤粘膜无明显黄染，皮肤无明显蜘蛛痣和肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。唇轻度紫绀。扁桃体不肿大。颈静脉怒张。双肺未闻及罗音。心界向双侧扩大，心率96次/min，闻及奔马律。腹中部、双侧腹股沟区、腰背部脊柱及其附近均可闻及明显收缩期杂音，以腹部为主，其中腹股沟区以左侧显著。四肢末端脉搏基本对称。上肢血压左右侧各为135/70、120/60 mmHg；下肢血压左右侧各为130/50、120/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全腹膨隆。腹壁静脉曲张，分布于腹壁两侧，脐水平下静脉血流向上。肝肋下2 cm、剑突下5 cm，质韧，无明显触痛，肝颈静脉回流征阳性；脾肋下3 cm；全腹未扪及包块。肝上界正常，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性浮肿。左侧自髋关节以下明显肿胀，皮肤紧绷，轻度发紫且有色素沉着。右侧自小腿以下轻度浮肿。左大腿周径较右大腿长7 cm。双下肢未见溃疡和浅静脉曲张。

辅助检查：血尿粪常规、肾功、血糖、血脂、血沉、免疫球蛋白和甲胎蛋白均正常。乙肝表面抗原和类风湿因子阴性。肝功示胆红素轻度增高，酶学和蛋白代谢无明显异常。腹水检查符合漏出液，未找到癌细胞。胸片和心脏彩超示心脏增大。腹部B超和CT均示肝硬化、脾大、腹水及右侧胸腔积液，下腔静脉明显增宽；盆腔CT尚见左侧髂静脉、股静脉明显宽于右侧。上述腹部和盆腔检查均未见占位性病变，大静脉内未见明确栓子影。

住院医师(消化内科)患者具有以下特点：(1)青年女性； (2)下肢肿胀、气促6个月，腹胀半月伴乏力，食欲减退；(3)颈静脉怒张，心脏增大并有奔马律，腹壁静脉曲张，肝脾增大，腹水征阳性，下肢浮肿；(4) HBsAg阴性，肝功轻度异常；腹水属漏出液，未找到癌细胞；腹部B超和CT示肝硬化。据此考虑以下诊断：

1肝脏疾病肝硬化失代偿期可表现乏力、腹胀、浮肿、腹水、脾大和腹壁静脉曲张。患者病毒性肝炎血清学标志阴性，无长期大量饮酒史，可排除常见的病毒性肝炎后和酒精性肝硬化。结合患者有肝大、肝颈静脉回流征阳性，且患者先感劳力性气促后感腹胀的临床表现，考虑属瘀血性肝硬化。

2心脏疾病各种原因引起的全心功能不全可表现呼吸困难、胸闷、心脏增大、奔马律、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、水肿、胸水等。患者以右心功能不全的表现为主，心功能处于三级。但该患者缺乏常见致心功能不全的原因如高血压、冠心病和风心病等，因此其心功能不全的原因不清。

主治医师(消化内科)患者还具有以下特点：(1)腹壁静脉曲张分布于腹壁两侧，脐下血流向上；(2)腹中部、腹股沟区可闻及明显收缩期血管杂音，其中腹股沟以左侧明显；双下肢凹陷性浮肿呈非对称性，以左侧显著；(3)腹部B超、CT和盆腔CT示下腔静脉明显增宽，左侧髂、股静脉明显宽于右侧。因此还要考虑到以下诊断：

1下腔静脉回流受阻可表现下肢浮肿。当侧支循环形成时，则可在腹壁两侧出现静脉曲张，脐下静脉曲张血流向上。

2腹主动脉和髂动脉病变腹主动脉的狭窄或瘤及髂动脉狭窄均可在腹部听到血管杂音。其中腹主动脉瘤增大到一定程度时可出现压迫症状，如压迫髂静脉可引起下肢浮肿；压迫下腔静脉可出现上述下腔静脉阻塞的临床表现。因此，如存在腹主动脉瘤则能较好解释患者下腔静脉回流受阻和腹部动脉性血管杂音的表现。但腹主动脉瘤主要还应表现有腹部可扪到搏动性包块，因而患者的血管杂音仅能以腹主动脉或髂动脉狭窄来解释。

3其他腹腔占位腹腔内肿瘤如同时压迫腹主动脉和下腔静脉则可同时表现出腹部血管杂音和下腔静脉回流受阻的表现。根据患者腹股沟区血管杂音和下肢浮肿均以左侧显著以及盆腔CT示左侧髂静脉、股静脉明显宽于右侧，提示腹腔占位可能压迫腹主动脉和下腔静脉分叉处偏左或左侧髂静脉和髂动脉处。但患者腹部B超、 CT和盆腔CT均未发现占位性病变且腹水病理未找到癌细胞。因此腹腔占位可能性很小。

主任医师(消化内科)同意上述分析。其中值得注意的是，患者一方面有下腔静脉回流障碍的表现，另一方面可能有腹部大动脉狭窄。其原因以上已考虑到腹主动脉瘤或腹腔其它占位，但临床缺乏依据。根据患者临床表现，还应考虑以下周围血管疾病。

1闭塞性动脉炎本病可累及腹主动脉下端的大中型动脉使其慢性闭塞。当受累动脉部分阻塞时，则在狭窄动脉区可听到收缩期血管杂音。但应尚有患肢间歇性跛行、静息痛、肌肉萎缩和脉搏搏动减弱或消失，并常发生于50岁以上男性伴有高血压、高血脂或糖尿病患者。

2多发性大动脉炎本病多发生于青年女性。临床分头臂动脉型、胸腹主动脉型、肾动脉型和混合型。可表现出乏力、食欲不振等全身症状。局部表现则因不同类型而异。其中胸腹主动脉型可表现下肢血压降低而上肢血压增高即肢体血压不等，腹部和腰背部可听到收缩期血管杂音，甚至出现心功能不全。但一般尚有下肢动脉搏动明显减弱或消失，间歇性跛行及明显高血压，其所引起的心功能不全一般以左心功能不全为主。故本病依据欠充分，且不好解释患者腹壁静脉曲张或下腔静脉回流障碍的表现。可请心内科和血管外科医师会诊。

主治医师(心内科)同意消化内科意见。根据患者临床表现，可诊断为全心功能不全(心功能三级)和瘀血性肝硬化，另外多发性大动脉炎不能排除。建议作选择性动静脉造影检查加以明确。

主治医师(血管外科)患者发病前有腰部手术史，术后约3周开始出现左下肢明显肿胀，呈明显凹陷性，应考虑存在左下肢静脉血栓形成。本病分血栓性浅静脉炎和深部静脉血栓形成两种。前者可表现患肢肿胀和皮肤色素沉着，但主要特点是患肢浅静脉区的红肿和扪及压痛的条索状物，因而可排除。后者多发生于小腿静脉和静脉内，可表现在术后出现患肢肿胀、疼痛。当静脉血栓延伸至髂、股静脉时，上述表现可加重，肿胀可呈凹陷性浮肿，并可出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张。常发生于左侧(左侧可比右侧多2～3倍)。当血栓进一步向下腔静脉延伸时，甚至可出现双侧腹壁静脉曲张。因此患者有可能存在左下肢延至下腔静脉的深部静脉血栓形成。但不支持的是，腹部B超、CT和盆腔CT示下腔静脉及其远端大静脉内未见栓子征象。建议行选择性静脉造影。

主任医师(消化内科)综上所述，患者瘀血性肝硬化和全心功能不全(心功能三级)诊断可成立。此外，同时存在的下腔静脉回流障碍和腹部大动脉狭窄的临床表现尚不能以一元化解释，可能分别由深部静脉血栓形成和多发性大动脉炎引起。可进一步作选择性动静脉造影以明确有无动静脉的狭窄或阻塞及其部位和程度。

住院医师(消化内科)患者因碘过敏而未行动、静脉造影检查。后改行核磁共振检查，结果示腹主动脉与下腔静脉分叉处瘘，右心房明显扩大。请问主任这一结果与患者临床表现有什么联系?

主任医师(消化内科)腹主动脉与下腔静脉近分叉处瘘临床十分罕见。形成原因不清。本例患者病前有腰部手术史，是否与此有关尚难确定。其临床表现推测系由于腹主动脉部分血液经瘘口分流入下腔静脉致后者血流量增加及压力增高使下腔静脉回流受阻所致。患者因此首先出现下肢浮肿。由于瘘口可能位于分叉处偏左，故以左侧髂静脉及其远端静脉回流障碍为主。表现为左下肢浮肿显著；B超和CT则显示左侧髂静脉直至股静脉明显宽于右侧。当下腔静脉回流受阻致侧支循环形成时则出现腹壁静脉曲张。此外，尽管下腔静脉存在回流障碍，但由于下腔静脉同时额外接受了腹主动脉的分流血流致其血容量仍增加，从而其回心血量势必增加，久之出现右心房明显扩大终致全心功能不全的表现。其中右心功能不全可引起肝瘀血并终致肝硬化而出现脾大和腹水等表现。值得注意的是，患者未出现属于门脉高压症特点的腹壁静脉曲张，估计此时患者门体之间侧支循环尚未充分建立和开放。至于血管杂音则系腹主动脉血液经瘘口(异常通道)分流入下腔静脉时产生湍流场而形成。因此，本例最后诊断为腹主动脉下腔静脉分叉处瘘并全心功能不全(心功能三级)和瘀血性肝硬化。

患者于1999年1月6日于南京市鼓楼医院行下腔静脉瘘口缝合及腹主动脉人造血管移植术。术中见腹主动脉近分叉处后壁与下腔静脉有一个约1.8 cm×1.0 cm椭圆形瘘口。术后诊断：腹主动脉—下腔静脉(近分叉处)瘘。术后患者恢复良好，于同年2月23日治愈出院。

本例临床表现牵涉多个系统和脏器，复杂多样。从发病到确诊应汲取如下经验：(1)肝硬化病变和腹壁静脉曲张表现同时存在时，后者并不一定由前者引起。应根据曲张静脉的分布和血流方向特点判断其原因，以免漏诊腔静脉回流障碍；(2)腹部动脉性血管杂音通常由于动脉狭窄或瘤引起。但对同时有下腔静脉回流障碍表现的患者，应注意罕见的腹主动脉与下腔静脉间异常通道——动静脉瘘的可能；(3)腹主动脉与下腔静脉瘘一方面可导致下腔静脉(瘘口远端)回流障碍，另一方面可导致下腔静脉回心血量增加。后者可成为右心乃至全心功能不全的原因；(4)对疑有腹部血管病变尤其兼具动脉性和静脉性病变者应重视及时应用彩色超声检查。本例患者转入外院术前曾行此检查而准确获取瘘的发现。