急性消化道穿孔诊疗常规

内容摘要：急性消化道穿孔诊疗常规

消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃...

急性消化道穿孔诊疗常规

消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。

【临床表现】

气腹长期以来是放射医师诊断胃肠道穿孔的依据并为临床医师所接受。但气腹并不一定都是胃肠道穿孔或破裂所引起，亦可见于腹部手术后，子宫及附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等。

1，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。

2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。

3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。

4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。

如情况只允许照仰卧位片时，只要能详细地认真阅片，亦可能发现有价值的征象：一是见到明确的腹腔内脏器（胃肠和肝脾）的外壁；二是腹腔内某些韧带（如肝脏前力的镰状韧带）的明确显示。见到这些征象应考虑有气腹存在。如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时，必要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约300ml，则空气可从穿孔处逸出形成膈下游离气体，有助了胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。

胃肠道穿孔的主要X线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。关于气腹的显示方法，一般是采用透视与照片检查。尤其是少量气腹的显示则尤为重要，如病情允许，立位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确定了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。

在病情危重而不能坐或站立时，可采用仰卧侧位投照，此时气体可上升至前腹侧壁，可以见到腹壁与肝和肠之间有气层，使肝前下缘和肠外壁显示。

【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。

【院前急救】

1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。

2．禁食及胃肠减压。

【急诊检查】

1．实验室检查血常规、肝功能。

2．立位腹平片检查。

3．腹部B超检查。

【诊断要点】

1．溃疡病的病史。

2．相应的临床表现。

3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。

4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。

5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。

【鉴别诊断】

1．与其他的外科急腹症鉴别 包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。

2．与内科系统疾病鉴别 包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。

【急诊治疗】

1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调，在禁食期间，需每日输液，补充正常需要量及额外丢失量，补充热量和电解质。

2．应用抗生素 溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔，存在腹腔感染，以大肠杆菌常见，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之，厌氧菌也很多见。抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢菌素，再加用灭滴灵。

3．对腹腔内渗出物较多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管针引流，必要时应用抗生素腹腔灌洗。

4．保守治疗无效或患者溃疡病史长、症状重、饱食穿孔等，均应考虑紧急手术治疗。

【住院指征】急性消化道穿孔患者均需住院治疗。

【出院指征】

1．生命体征稳定。

2．恢复饮食。

3．无并发症。

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