关于胸膜增厚答长沙的朋友

胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。脏胸膜胞覆于肺的表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内。壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭的浆膜囊腔隙，即胸膜腔pleural cavity，由于左右二浆膜囊是独立的，故左右胸膜腔互不相通。山东省胸科医院胸外科王传庆

胸膜腔内的压力，不论吸气或呼气时，总是低于外界大气压，故称负压。胸膜腔内仅有少量浆液，可减少呼吸时摩擦。由于胸膜腔内是负压，脏胸膜与壁胸膜相互贴附在一起，所以胸膜腔实际上是两个潜在性的腔隙。

胸膜炎是壁层胸膜的炎症,通常产生典型的胸膜炎性疼痛。美国Uniformed Services大学医学中心Kass等总结了胸膜炎性疼痛的病因及胸膜炎的治疗,摘要概述如下。

诊断和鉴别诊断

胸廓侧壁和横膈外侧部的壁层胸膜由肋间神经支配,胸膜炎性疼痛通常位于这些神经的皮肤分布区。横膈中央部的壁层胸膜由膈神经支配,这些部位炎症产生的疼痛可牵连到颈部和肩部。脏层胸膜无疼痛神经受体。

胸膜炎性疼痛的病因可从良性自限性疾病至危及生命的疾病,如肺栓塞,后者占急诊室胸膜炎性疼痛患者的5%~20%。可产生胸膜炎性疼痛的其他疾病包括心包炎、肺炎、心肌梗死和气胸,必需通过相应的检查除外这些疾病。

除外肺栓塞、心肌梗死、气胸、心包炎和肺炎等胸膜炎性疼痛病因后,胸膜炎的鉴别诊断还应包括以下病因导致的胸膜炎性疼痛:

◆ 心脏原因:心脏损伤后综合征、心梗后综合征(Dressler综合征)和心包切开术后综合征(粘连分离术后综合征)。

◆ 中毒原因:石棉沉着病和药物,主要包括胺碘酮、博来霉素、溴隐亭、环磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麦角、米诺地尔、丝裂霉素、氧烯洛尔、普拉洛尔、丙卡巴肼和硬化治疗药物,及可导致狼疮性胸膜炎的药物,如肼屈嗪、普鲁卡因胺和奎尼丁。

◆ 胃肠道原因:炎性肠病和自发性细菌性胸膜炎。

◆ 遗传性原因:家族性地中海热。

◆ 血液学和肿瘤原因:恶性肿瘤和镰状细胞病。

◆ 感染原因:病毒(腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)、细菌(地中海斑疹热,类肺炎胸膜炎或结核性胸膜炎)和寄生虫(阿米巴病和肺吸虫病)。

◆ 炎症反应性原因:嗜酸性粒细胞性胸膜炎。

◆ 肾脏原因:慢性肾衰和肾被膜血肿。

◆ 风湿病性原因:狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎和Sjogren 综合征。

对全部胸膜炎性疼痛患者应者都应询问病史,进行体检和照胸片。心电图也有帮助,尤其对怀疑心肌梗死、肺栓塞或心包炎的患者。排除这些可导致胸膜炎性疼痛的疾病后,胸膜炎仍需通过排除法诊断。在众多胸膜炎病因中,病毒性胸膜炎最常见。

胸膜炎的治疗

除了针对原发病的特效治疗外,胸膜炎的治疗通常还包括使用非类固醇类抗炎药(NSAID)止痛。NSAID是心脏损伤后综合征的一线治疗药,对NSAID不耐受或无效的患者才用皮质类固醇。继发于狼疮的胸膜炎建议口服皮质类固醇治疗,但口服皮质类固醇不影响类风湿胸膜炎的病程。

虽然结核性胸膜炎可产生炎症和纤维化,但对全身应用皮质类固醇治疗结核性胸膜炎的作用尚存在争议。少数随机和半随机结核性胸膜炎研究(对象为未感染HIV的患者)显示,皮质类固醇对主要转归指标残余肺功能改善无影响,但皮质类固醇可减少胸腔积液、胸膜增厚或粘连的发生率。目前的证据还不足以确定类固醇是一种有效的治疗方法。

对医师的建议

◆评估胸膜炎性疼痛患者首先应考虑有可能危及患者生命的疾病。5%~20%到急诊室就诊的胸膜炎性疼痛患者可能是肺栓塞。心肌梗死和气胸也是胸膜炎性疼痛的重要疾病。这些严重疾病所致的胸膜炎性疼痛,常发生在数分钟至数小时内,而持续数天或数周的胸膜炎性疼痛可能是由恶性肿瘤、类风湿关节炎或结核病引起的。

◆ 评估所有胸膜炎性疼痛患者时,应该询问病史,进行体检和拍胸片。如果病史或体检提示心肌梗死、肺栓塞或心包炎可能,应进行心电图检查。可采用权威性标准(例如Wells标准)和D二聚体试验排除肺栓塞。心包炎可有广泛的凹面向上的ST段,PR段降低。胸膜炎性疼痛患者应接受胸片检查,诊断或除外肺炎。

◆ 关于临床表现,胸膜炎性疼痛通常为剧痛,活动时加重。很多患者采取限制疼痛部位活动的体位。从仰卧位改为直立位胸膜炎性疼痛减轻,是心包炎的特征。胸膜炎性疼痛伴呼吸困难提示为肺栓塞、气胸或肺炎。胸膜炎性疼痛不是心肌梗死的特征,但某些心肌缺血患者可有胸膜炎性疼痛。

◆ 胸膜炎通常继发于感染,很多病毒都可导致胸膜炎。胸膜炎很少是类风湿关节炎的最初表现,类风湿关节炎胸膜炎的特点是胸水葡萄糖浓度低,而乳酸脱氢酶浓度高。家族性地中海热表现为复发性发热、胸膜炎、关节痛、丹毒样皮肤病变。胸膜炎的其他罕见病因包括心脏损伤后综合征和结核性胸膜炎。

◆ 医师应治疗导致胸膜炎的原发病。NSAID是治疗胸膜炎性疼痛的主要药,如果想增强止痛效果可用麻醉药。秋水仙碱是治疗家族性地中海热的主要药。全身性使用皮质类固醇可改善系统性红斑狼疮性胸膜炎,但治疗类风湿性胸膜炎和结核性胸膜炎的效果较差。

胸膜肥厚首先是由胸膜炎所致。有的达2厘米以上,由纤维结缔组织组成,呈灰白色,表面为肉芽组织,脓腔内有大量坏死组织及积脓并有分隔胸膜炎有两种，一种为干性胸膜炎（无胸腔积液），另一种为渗出性胸膜炎（有胸腔积液）。产生胸膜肥厚主要是由于得过第二种胸膜炎。由于胸水没及时发现和抽水治疗，胸水在胸膜腔内停留时间长了，胸水刺激胸膜加上胸水中有纤维蛋白附在胸壁上故使胸膜增生增厚。因此，患了胸膜腔积液的病人要及时到医院治疗，否则就易产生胸膜肥厚。一旦出现了胸膜肥厚，目前靠药物治疗是没有办法解决根本问题的，只能日后通过手术治疗，因为它是胸水吸收后遗留的纤维化后遗症。所以希望你平日着重预防肺部的感染和锻炼，保护你的肺功能。一般胸腔有水用B超就可以检查出来。 其原因是在这类伤患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液，一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上，便可导致胸膜增厚，如果纤维蛋白不断沉着，相对的两层胸膜就逐渐粘着了，或者胸膜腔内有肉芽组织增生，也可导致胸膜增厚以至粘连。往往既有胸膜增厚，又有胸膜粘连。其临床症状表现各有所异，但是，普遍会有胸部疼痛或呼吸困难等症状。胸膜粘连也是一种顽疾。对待这种病变的办法是：以防为主，使用抗菌消炎药控制炎症的发展，如果粘连已经形成症状突出，那就施以手术以松解粘连。长期以来的实践表明，这两种方法的效果都不能令医患双方满意，尤其是手术疗法，不但病人痛苦大，又容易造成新的胸膜粘连和胸膜钙化。

所谓胸膜粘连就是相对两层的胸膜粘着了。这种病变是由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的。其原因是在这类伤患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液，一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上，便可导致胸膜增厚，如果纤维蛋白不断沉着，相对的两层胸膜就逐渐粘着了，或者胸膜腔内有肉芽组织增生，也可导致胸膜增厚以至粘连。

胸膜增厚的治疗包括抗结核治疗、手术治疗，手术方式是胸膜纤维板剥脱术。

我院采用的是在腋下小切口，一般长12cm左右，不切断肌肉，从肌肉间隙进入，不去除肋骨，从肋间进入，最大限度的减少了患者的创伤，为术后病情恢复下了良好的基础，切口隐蔽，特别受到年轻患者的青睐。