皮肤恶性黑色素瘤

皮肤恶性黑色素瘤

1.组织病理典型的黑瘤镜下可见黑素细胞异常增生在表皮内或表皮—真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一，并可互相融合。这种情况很少在色素痣中见到。巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异。有丝分裂(包括异常的有丝分裂)较良性色素痣更为常见。核仁通常呈嗜酸性的“鸟眼样”在侵袭性黑瘤可在真皮或皮下组织内见到黑瘤细胞。

(1)雀斑样痣型黑瘤：在病变的褐色、棕色和黑色区域，表皮内黑素细胞形态有很大变异在褐色区域，黑素细胞数量增多，有些细胞大小正常，有些较正常细胞大有些是典型的或怪异的所有的细胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色区域，许多形态不同的黑素细胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成条带状，角蛋白细胞位于其上方真皮乳头层在其下方。在表皮—真皮交界面，可见显著的色素沉着及角化表皮萎缩伴有广泛的非典型黑素细胞增生。邻近的真皮乳头层常见密集的淋巴细胞和充满黑色素的巨噬细胞浸润。在真皮的某些区域，可见黑瘤细胞侵入，形成大的细胞巢，这些细胞巢与临床上所见的结节相对应

(2)表浅扩散型黑瘤：成群的黑素细胞均是恶性的，不像雀斑样痣型黑瘤那样，黑瘤细胞呈多型性。瘤体中略微隆起并有色素的部分，镜下可见表皮中有大的黑素细胞呈派杰样分布(Pagetoiddistribution)这些大的黑素细胞可单个或成巢出现。在瘤体的结节部分，镜下可见真皮中有密集的瘤细胞聚集在侵袭区，也可见大的黑素细胞。这些细胞，胞浆丰富，含有分布规则的细小色素颗粒整个细胞呈“布满尘土”样改变。偶尔表浅扩散型黑瘤中的瘤细胞呈纺锤样。

(3)典型的结节型黑瘤：瘤细胞起源于表皮—真皮交界处，可分别向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的倾向性大。在被侵袭的表皮外侧区域，不见非典型的黑素细胞瘤细胞，可表现为上皮样细胞或梭形细胞。

(4)肢端雀斑样痣型黑瘤：在其斑块区，镜下可见基底层有大的黑素细胞增生，核增大，染色质类型不典型。胞浆充满黑素颗粒，树状突变长可伸展到颗粒层在丘疹或结节区，瘤细胞通常是梭形的，并扩展到真皮层。

2.病理分级

(1)按侵袭深度分级：Clark(1969)在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差

Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内

Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。

Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯但未到真皮网状层。

Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。

V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层

(2)接垂直厚度分级：Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度与预后的关系根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处的厚度)，将黑瘤分为5级：

?0.75MM、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和?4.50MM。发现厚度越大预后越差。这一显微分级法，以后被广泛采用，并被证实对判断预后具有重要价值。

1、皮肤黑色素瘤的危害程度高,[1] 生长迅速,预后大多很差,因此早期诊断和及时正确治疗十分重要。治疗上强调早期发现和局部扩大切除。但皮肤黑色素瘤临床表现复杂,容易误诊,尤其是无色素型黑色素瘤。若未能早期诊断,黑色素瘤的病变呈侵袭性发展,早期黑色素瘤患者可出现淋巴转移,晚期发生血行转移。黑色素瘤的病变位于肢端者,常需行截指(趾)或截肢术。

2、黑色素瘤是皮肤癌中最危险的一种,黑色素瘤多见于老年人,尤以女性为多。可一开始黑色素瘤即为恶性,但约25%~40%由皮肤色素痣恶变而来。色素加深、体积增大、疼痛、瘙痒、破溃、发炎、出血、周围出现等都是黑色素瘤的恶变的征象。这些都是属于患有黑色素瘤的危害表现。

3、黑色素瘤是起源于神经外胚叶、产生于黑色素细胞或其母细胞的恶性肿瘤,在世界范围内发病率逐年升高。值得注意的是,对于经久不愈的皮肤慢性溃疡、性质不明的赘生物等,即使没有明显的黑色素瘤的表现,仍需谨慎处理,要考虑到黑色素瘤的危害可能性,及时作病理检查,以免误诊,造成不可挽回的后果。

手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。

1.手术治疗手术治疗包括原发灶切除区域淋巴结处理及创面修复三方面问题。原发灶的切除范围是将原发肿瘤及其周围5cm范围内的皮肤皮下组织和深筋膜一并切除；对甲下或远端指、趾节的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾关节离断，对近端指或趾节的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗关节离断。

对临床上已有一组区域淋巴结转移，应在切除原发灶的同时或之后2～3周行治疗性淋巴结清扫术(therapeuticlymphoiddissection，TLND)。有研究表明该期施行淋巴结清扫者，5年生存率为16.4%，显著大于不施行者(0.0%)。发生于头颈部的黑瘤，尤其是前额、颊部和耳等处的黑瘤除了施行标准的颈淋巴结清扫外，尚应切除腮腺浅叶。对颈部和头皮后部的黑瘤，应将病灶连同颈后淋巴结一并切除，同时施行标准的颈淋巴结清扫术。

对上肢的黑瘤应行包括胸小肌整块切除的腋部淋巴结清扫术。下肢黑瘤，应施行包括股淋巴结、腹股沟浅淋巴结髂深淋巴结和闭孔淋巴结在内的髂腹股沟淋巴结清扫术。

对发生于躯干部位的黑瘤，有作者主张可将病灶与区域淋巴结做连续整块切除，以防在原发灶至区域淋巴结之间发生“途中转移”。

对已出现多区域淋巴结和(或)远处转移，一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显著提高5年生存率。但仍有作者认为，如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗，这样可起到减少瘤体负荷强化化疗放疗和免疫疗法效果，减轻症状作用。

临床上无区域淋巴结转移体征，是否应施行选择性淋巴结清扫(selectivelymphnioddissection，ELND)或预防性淋巴结清扫(prophylacticlymphoiddissection，LPNI))意见尚未统一。有赞成者也有反对者，但更多的作者认为应综合考虑多种因素来确定。根据这些作者提供的资料，可将此标准归纳为：在病变厚度为0.75MM以内者，不需做预防性淋巴结清扫手术；厚度在0.76～1.50MM之间者，应根据病人年龄、性别、肿瘤部位、各项有预后参考意义的病理指标及淋巴清扫手术可能给病人造成的病残程度做选择性的预防性淋巴结清扫术；对厚度在1.51mm以上者，除高龄有其他手术禁忌情况、原发灶在躯体中线、可能的淋巴结转移部位难于确定者外，应常规做预防性淋巴结清扫手术。由于对原发灶的切除范围趋向保守小的黑瘤切除后，可通过分离创缘，直接缝合修复创面。黑瘤较大，创面不能直接缝合修复者，多主张用皮片移植封闭创面，这样有助于及时发现局部复发。在一些特殊部位，如面部足底负重区等处，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修复。病变组织切除后，局部出现凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修复创面。需要说明的是，皮瓣较厚，局部复发时不易察觉因此选择时应慎重。

2.物理疗法应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不敏感，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用

3.化疗适用于术后复发或转移的患者，或因故不能施行手术的病例常用的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC或DIC)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、长春新碱(VCR)等，可单独也可联合用药，但效果不够理想

4.免疫疗法用自身肿瘤制成疫苗作皮内注射，每周1～2次。近年用冻干卡介苗、转移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、干扰素、肿瘤浸润的淋巴细胞(TIL)、黑瘤单克隆抗体等治疗黑瘤，但因报道例数较少观察时间也较短，其确切疗效有待于进一步评价。

专家指出，要预防该病就要尽量避免日晒，应用遮阳屏是主要的一级预防患者护理方法，特别是对那么特别危险人群，加强疾病预防教导，进步三早，即早找到、早临床诊断检查诊断、早治疗，更为主要。

人体正常皮肤的屏障功能对于保持人体内环境的稳定起了重要作用。它一方面保护机体免受外界环境中各种机械、物理、化学或生物性因素可能造成的有害影响;另一方面又能防止机体内各种营养物质、电解质和水分的丧失，从而保持了机体内环境的稳定。

正常皮肤能通过对光的吸收来保护机体免受光损伤，而表皮中黑素颗粒对防止紫外线可能引起的日晒损伤也具有较好的屏障作用。

但是，皮肤如果经过了强烈日光长时间照射，就会抑制机体免疫系统的正常运作，并且降低皮肤的自然抵抗力，出现急性光毒性、炎症性损害，其反应的强度与光线的强度、照射的时间和范围、肤色深浅等因素有关，儿童和妇女易发病，因为大约75%—80%的紫外线照射量是在18岁之前积累的，尤以儿童时期为多，成年人的皮肤恶性黑色素瘤大多起因于儿时所受的暴晒。