经肝穿刺确诊原发性恶性黑色素瘤1例

患者男性，41岁，因反复右上腹胀痛1月余，查体发现肝占位人院。患者腹痛呈持续性，无明显诱因，偶有剧烈腹痛，劳累后进行性加重。轻度发热，发病以来明显消瘦。体检：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，蜘蛛痣、肝掌阴性，心肺听诊未见异常，腹平坦，脐周有轻微压痛、反跳痛，肝肋下6cm可触及，质硬，双下肢轻度水肿，余检查未见阳性体征。X线，胸腹平片正常。胃镜示胃窦炎伴黏膜脱垂。

超声检查：肝脏形态规则，包膜光滑，实质回声均匀，肝S4a区与S8区可见范围约12.8 cm x 9.2 cm的巨块型肿物，回声不均匀，边界欠清，不规则，肝中静脉及一、二肝门受累，提示肝S4a区与s8区占位。上腹部CT：平扫示肝门及肝顶区可见较大混杂密度肿物影，边缘欠清晰，密度不均匀(图1)；增强扫描示肿物明显不均匀强化，肝左静脉、肝右静脉、门静脉右支呈受压改变，考虑恶性占位性病变。

实验室检查：ALT 62U／L，AST 59 U／L，ALP 304 U/L，A／G 1.26。为进一步明确诊断行B型超声引导下18 G自动切割活检针经皮经肝顶区肿物穿刺活组织检查。病理检查：送检肝穿刺标本2条，长约1.2 cm，质韧，暗红色。显微镜检查：瘤细胞呈弥漫性分布，异型性明显，瘤细胞呈圆形、多角形或梭形，胞界清，胞质丰富，胞质中见大量棕褐色颗粒状及片状色素(图2)；核圆形或卵圆形，核仁明显，嗜酸性，可见核分裂象(图3)，免疫组织化学结果显示肿瘤细胞：HMB-45(+)(图4)、S-100(+)、CDIO(+)、CK 19(-)、CD34(-)。病理诊断：肝脏恶性黑色素瘤，不除外转移性。后行结肠镜检查未发现异常，仔细检查全身皮肤黏膜未见黑痣。考虑肝脏原发性恶性黑色素瘤。

皮肤恶性黑色素瘤起源于表皮黑色素细胞或皮肤痣细胞，二者均由神经嵴发育而来，种族、遗传、创伤、刺激、病毒、日光、免疫都可能是它恶变的病因。关于黏膜恶性黑色素瘤的起源，目前尚不清楚。大多数学者认为，对非暴露区发生的恶性黑色素瘤，可能是由于日光作用暴露区皮肤释放一种物质进入循环血液中，日光循环因子再作用于人体非暴露区皮肤或黏膜的黑色素母细胞所致。也有学者认为，可能在损伤因素如放射线和局部细胞所产生的生长因子作用下，黑色素细胞增生，进而发展为恶性黑色素瘤。而关于实质性脏器发生的恶性黑色素瘤，其起源和发病机制尚不清楚。

恶性黑色素瘤具有恶性程度高、转移快、预后差等特点，其中20％的病例可以发生转移，而发生肝脏转移者占全部恶性黑色素瘤的10％～20％，目前原发于肝脏的恶性黑色素瘤国内外报道只有18例。肝脏恶性黑色素瘤与皮肤或其他黏膜恶性黑色素瘤的病理学特点基本类似，具有多样的细胞形态及组织学类型，光镜观察细胞形态和排列结构多样，细胞内可有黑色素颗粒，当细胞内黑色素颗粒不明显时诊断就较困难，需结合免疫组织化学辅助诊断。在常用的黑色素瘤标志物中，S-100抗原的敏感性较高，大多病例均呈阳性，但其特异性不高；HMB-45标记黑素小体，其敏感性低，特异性高。

本病例主要与转移性恶性黑色素瘤鉴别，原发和转移者形态学表现相似，故病理检查作用有限。目前关于原发恶性黑色素瘤的诊断标准尚无定论，有学者提出了参考指标，包括3个必要条件：(1)符合恶性黑色素瘤病理学诊断，最好是符合原发性恶性黑色素瘤的形态学特点；(2)现在及以前均无其他部位的恶性黑色素瘤；(3)无不明类型的皮肤病变及眼部手术史。3个次要条件：(1)单发；(2)多发，但其中至少有1个病灶较大，最好5cm；(3)最好做活组织检查，排除隐匿性原发灶存在。并提出-般3个必要条件加上1个次要条件，即可考虑为肝脏原发性恶性黑色素瘤。

本病例经过对患者进行全面仔细的检查，包括实质脏器的CT检查和胃肠道的内窥镜检查，均未发现有其他病变，且排除了其他部位如皮肤、眼、肛门等处恶性黑色素瘤的转移后，考虑为肝脏原发恶性黑色素瘤。

目前肝脏恶性黑色素瘤缺乏有效的治疗方法，对于转移性恶性黑色素瘤多采用姑息性治疗方案。但鉴于恶性黑色素瘤的恶性度高，侵袭性强，需合理采用化疗、放射治疗、免疫疗法Ⅲ等综合治疗，对延长生存期、改善生活质量等具有重要临床意义。肿瘤多发和远处转移提示预后不良，血清乳酸脱氢酶有警示作用，有学者报道乳酸脱氢酶升高预示肿瘤转移性增强，预后不良，而治疗后血清乳酸脱氢酶检查可以作为判断治疗效果的指标。