肝素诱导性血小板减少症

根据检查结果，继续使用依诺肝素治疗。但术后14 d，依诺肝素注射处出现了皮肤坏死（附图B）。PGIA仍显示阴性但可见低浓度依诺肝素诱导的体外血小板活化，这些表现为伴有血栓形成的肝素诱导性血小板减少症以及香豆素诱导的肢体坏疽提供了诊断依据。因此停用依诺肝素，改用重组水蛭素，随后临床表现和血小板计数有所改善。然而，2004年11月，患者仍然不得不实施左足的两趾切除术。之后实验室检测抗磷脂抗体转阴，此时谨慎地过渡到应用醋硝香豆素加重组水蛭素的治疗方案。2004年11月至2006年2月期间，该患者接受门诊康复训练并在坏死的皮肤和肢体坏疽处进行重建手术。2010年10月末次随访时，患者伤口已完全愈合。

虽然肝素诱导性血小板减少症非常少见，但常会危及生命。血小板活化的IgG抗体通常与肝素/PF4复合体结合，从而引发一系列并发症。这些复合体能够引起血小板聚集、凝血酶增加，并产生血栓前状态。1/3患者会从血栓形成发展至血细胞减少，进而导致误诊或延误诊断[1]。对于香豆素诱导的小血栓形成和坏死而言（因高凝状态及香豆素对蛋白C的早期效应引发），肝素诱导性血小板减少症是一个危险因素[2]。虽然皮肤坏死是低分子肝素治疗引起的罕见并发症，但它却是肝素诱导性血小板减少症的特发症状。不能因抗肝素/PF4复合体抗体缺乏就排除该病。在不到5%的病例中，即使血小板活化试验阳性，通过免疫分析仍然不能检测到抗肝素/PF4抗体，但可以发现一些和PF4相关的炎症趋化因子（如中性粒细胞活化肽–2，白介素–8）[3–4]。由于肝素诱导性血小板减少症和抗磷脂综合征基于同样的病理机制，因此在肝素诱导性血小板减少症患者体内会短暂性产生抗磷脂抗体，易干扰诊断，正如本例患者一样[5]。抗凝药每年会挽救很多生命， 但在一些罕见病例中，这些药物与血栓前状态等不良反应相关，往往导致危及生命的并发症。