心源性水肿的治疗方法

发布时间：2012-08-13来源：飞华健康网医生组16人关注

心力衰竭（心衰）患者出现低钠血症是严重心衰的表现之一。由于机体不能排出足量的水导致血液稀释引发的稀释性低钠血症常见，而因机体真正缺钠引起的真性低钠血症则较为少见。出现低钠血症的心衰患者治疗较为棘手，本文将着重阐述低钠血症的发生机制、临床表现和治疗方法。 稀释性低钠血症发生机制 一般来讲，稀释性低钠血症与心衰患者的神经内分泌激素异常激活有关。 严重心衰患者的血浆和细胞外液容量增加，但有效循环血容量不足，表现为心输出量和血压下降，造成颈动脉窦和肾入球小动脉压力感受器灌注下降，刺激肾素、抗利尿激素（ADH）和去甲肾上腺素分泌增加。通常，神经内分泌激素的激活程度与心功能不全严重程度相关。然而，不同患者之间的个体差异较大。在神经内分泌激素激活后，水钠排泄减少，以维持正常灌注压。 ADH释放直接增加肾小球集合管对水的重吸收，而血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素通过减少肾脏灌注的作用降低肾小球滤过率，减少水滤过量，并增加近端肾小管对水钠的重吸收。 此外，心输出量的减少和血管紧张素Ⅱ水平的升高，均可有效刺激患者产生口渴感，增加摄水量。 低钠血症对预后的影响 机体排水受限程度和相应血钠水平下降程度与心脏疾病严重程度相关，这种相关性对医生判断患者的预后非常重要。与血钠水平正常者相比，血钠水平低于137 mmol/L的患者生存率显著降低。 此外，患者生存率与血浆肾上腺素水平升高程度也存在反比关系。当血钠水平低于125 mmol/L时，表明患者已处于疾病终末期，此时因远端肾小管钠处理减少，钾排泄也相应减少，患者常合并高钾血症。 低钠血症不仅具有长期预后判断价值，还是心衰患者短期预后不良的预测因素。 静脉米力农用药治疗失代偿心衰前瞻性研究（OPTIME-CHF）显示，血钠浓度下限（平均水平为134 mmol/L）组患者住院期间死亡率显著高于研究中的其他患者（5.9％对1.0％~2.3％) 。 低钠血症临床表现 心衰患者的低钠血症往往进展缓慢，通常在血钠水平低于120 mmol/L之前无明显症状。部分慢性中度低钠血症（血钠水平为120~129 mmol/L）患者可出现轻度的胃肠道和神经系统症状，如厌食、恶心、呕吐和嗜睡等。 当血钠浓度下降至115~120 mmol /L 以下时，患者可出现头痛、嗜睡、意识模糊、癫痫发作、昏迷或呼吸停止等严重症状。稀释性低钠血症患者的尿钠浓度通常不低（40 mmol/L）,尿渗透压增高，提示肾脏排水能力下降。真性低钠血症患者的尿钠浓度常治疗●稀释性低钠血症限制摄水 这是治疗心衰患者低钠血症的主要方法。对于心室顺应性严重下降者，限制摄水还可避免血容量急剧增加诱发的肺水肿。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+袢利尿剂 配合改善血流动力学、增加心输出量的药物如正性肌力药物等。ACEI和袢利尿剂 主要通过以下4种机制发挥作用。1. ACEI可增加心输出量，减少对压力感受器的刺激，降低ADH、血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素水平。2. ACEI通过局部产生前列腺素的作用，拮抗ADH对集合管的效应，减少水重吸收；3. 袢利尿剂增加输送至集合管的水分，由于ADH分泌下降，集合管对水的重吸收也相应下降；4. 心输出量的增加和血管紧张素Ⅱ水平的降低也可减轻患者口渴程度，减少水摄入量。ADH受体拮抗剂ADH有多个受体(V1a、V1b、V2），其中，V2受体主要介导抗利尿反应。ADH受体拮抗剂仅选择性排水，并不影响钠、钾排泄。随着水排泄量增加，低钠血症也将得到纠正，但患者的口渴感也随之增加，限制血钠水平进一步升高。口服药物托伐普坦可阻滞V2受体，用于治疗心衰患者的低钠血症。然而，血管加压素受体拮抗剂可能导致低钠血症纠正过快，因此医生要在严密监测的情况下应用该药。●真性低钠血症少部分心衰患者食欲较差，钠摄入量减少，加之长期限盐和使用大剂量利尿剂，导致血钠水平真正降低。此时，患者不仅可出现高度水肿表现，通常还伴有恶心和嗜睡，尿钠水平对于此类患者，若医生将其误诊为稀释性低钠血症而给予利尿剂治疗，患者的血钠水平将持续下降，精神症状加重。需要注意的是，低钠血症可能会使临床症状恶化，甚至导致患者死亡。在医生明确诊断后，应立即给予患者高渗盐水静脉输注，这是治疗真性低钠血症的关键。医生应根据血钠水平决定补钠浓度和剂量。通常盐水配制浓度为1.4％~4.6％；当血钠水平＜125 mmol/L时，盐水配制浓度应为4.6％；当血钠水平＜126~135 mmol/L时，盐水浓度应配制为3.5％。补盐量（g）=（142 mmol/L-实测血钠水平）0.55体重（kg）/17。第1天补盐量为计算总补盐量的1/3~1/4。此后第2天的补盐量应根据患者的血钠水平和心功能状态决定。快速补钠可导致致死性神经脱髓鞘病，因此，医生应密切监测患者的血钠水平，以24小时内血钠纠正幅度不超过12 mmol/L为宜。稀释性低钠血症又称难治性水肿，发生于心力衰竭（心衰）进行性恶化的患者，以心源性水肿合并低钠血症为临床特点，它不是重症心衰患者自然病程发展的表现，而是在治疗过程中出现的并发症。发生稀释性低钠血症的基本原因包括：①连续使用袢利尿剂，如连续数天使用静脉利尿剂，或较长时间口服呋塞米60 mg/d；②低盐饮食或进食量少。转变临床观念利尿剂处理重症心衰患者缘何发生稀释性 低钠血症？连续使用静脉利尿剂治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者，为何会出现稀释性低钠血症呢？肾脏髓袢升支粗段对钠离子和氯离子的主动重吸收作用是髓质高渗形成的主要动力之一，袢利尿剂作用于肾脏髓袢升支粗段，抑制髓袢升支粗段对钠离子和氯离子的主动重吸收、降低髓质高渗，使患者排出大量近于等渗的尿液，其中排出的阳离子主要是钠离子和钾离子。因此，连续使用静脉利尿剂会有大量钠离子丢失，如同时要求患者低盐饮食，常导致低钠血症。在存在心源性水肿的状态下合并低钠血症，即形成稀释性低钠血症。传统处理观念传统处理稀释性低钠血症的观念是：严格限制入量，按利尿剂抵抗（任何原因使袢利尿剂利尿效应降低都可视为利尿剂抵抗）处理。处理对策包括：短期应用小剂量增加肾血流的药物，如在多巴胺100～200 g/min治疗基础上，使用静脉利尿剂（呋塞米静脉注射40 mg，继以10～40 mg/h速度静脉滴注维持）。传统治疗理念是否存在误区？处理合并稀释性低钠血症重症心衰患者的传统方法有其合理性，但对低钠血症不予纠正是不正确的。对于连续使用静脉利尿剂治疗、伴严重心源性水肿的重症心衰患者，一旦发生稀释性低钠血症，即使加大静脉利尿剂的剂量，也难以获得满意的利尿效果，还会发生静脉利尿剂所需剂量增加、低钠血症程度加重、利尿效应进一步减弱及心衰进行性加重的恶性循环。因此，稀释性低钠血症的严重程度是公认的、预测重症心衰患者预后不良的指标之一。预防和纠正稀释性低钠血症具重要临床意义一旦患者发生稀释性低钠血症，血钠浓度降低使肾小管原液的钠离子浓度随之降低，影响了袢利尿剂降低髓质高渗所需的电解质基础，使袢利尿剂利尿效应降低，临床称利尿剂抵抗。纠正低钠血症，有助于恢复袢利尿剂的利尿效应。在治疗伴严重心源性水肿重症心衰患者的过程中，如能采取预防稀释性低钠血症的措施，袢利尿剂就能持续发挥满意的利尿效应，这部分重症心衰患者的心功能即可持续得到改善。临床经验交流合并稀释性低钠血症重症心力衰竭患者的治疗是临床难点之一。据国外研究报告，合并中、重度稀释性低钠血症重症心衰患者住院期间的死亡率为69%。2001-2002年，笔者所在团队系统观察了49例（平均年龄为53.617.0岁）应用上述预防和纠正稀释性低钠血症措施治疗的重症心衰患者，其中合并中或重度低钠血症的患者28例，住院期间死亡8例，总死亡率16.3%；合并中或重度低钠血症患者的死亡率28.6%，已明显低于国外同类患者在住院期间的死亡率。近年来，随着整体治疗水平的进步，合并稀释性低钠血症重症心衰患者住院期间的死亡率已显著降低。目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但并非难以克服。在笔者所在医院，通过使用上述预防和纠正稀释性低钠血症的措施明显改善了此类患者的近期预后，为其争取到了进一步治疗的机会，从而改善远期预后。常见临床疑问解惑问题1 低盐抑或适度补盐？有效纠正及预防稀释性低钠血症，应改变重症心衰患者在接受袢利尿剂治疗过程中须低盐饮食的观念。低盐抑或适度补盐，取决于心衰患者所处的病程阶段，对于处于心衰A期和B期早期的高血压患者，低盐饮食有助于更好地控制血压及预防心衰。但对于任何病因的结构性心脏病患者，一旦进展到心衰C期或D期，需用袢利尿剂，则只有在控制液体入量的基础上适度补盐，袢利尿剂才能持续降低髓质高渗、维持满意的利尿效应，减轻重症心衰患者的高容量负荷，使心源性水肿减轻直至消退。心源性水肿体征一旦消退，应及时停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂和其他抗心衰药长期治疗，控制患者24 h出入量平衡。这样既可避免低钠血症，又可避免过度利尿引起患者血容量减少，导致低血容量性低血压。在规范的现代心衰治疗理念指导下，心衰病程是可逆的。经过长期合理治疗，部分患者不仅心脏功能恢复正常，心脏形态也可在器官水平上恢复正常，此时即可停用袢利尿剂，同时要求患者低盐饮食，有助于预防心衰复发。问题2 如何适度合理补盐？要注意补盐途径，在严格控制患者入量的基础上，经消化道进食咸菜是最安全的补盐方法。静脉补充高渗盐只能通过微量泵泵入的方法，静脉点滴任何浓度的高渗盐都是不允许的，因为合并稀释性低钠血症的重症心衰患者，都有严重的左心系统结构性心脏病，静脉点滴高渗盐有诱发急性左心衰的风险。问题3 患者每天需要静脉泵入多少高渗盐？每天泵入高渗盐的量取决于患者的进食状态，如进食状态较好，进食咸菜能基本保持不发生中、重度低钠血症，静脉泵入高渗盐所需量就较少，反之，即需较多。总之，在使用静脉利尿剂治疗有心源性水肿重症心衰患者的过程中，尽量保持患者每天的血钠浓度在正常值低限。问题4 当难治性心衰患者对静脉利尿剂基本无反应时，能否适度补盐？ 若患者是由于前期治疗中合并中、重度稀释性低钠血症而导致利尿剂抵抗，应先适度补盐，在适度纠正低钠血症的基础上，再使用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，从而改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。对严重心源性水肿合并稀释性低钠血症的患者进行血液超滤有效，但成本高，存在一定技术难度，且多一条体外管道，即多一份潜在感染风险。此外，新型利尿剂（冻干重组人脑利钠肽）是一种治疗新选择。该药与袢利尿剂作用机制不同，是生物制剂，更类似于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥利尿效果并不会造成严重电解质紊乱，但其价格贵，大部分患者还是难以承受。问题5 糖皮质激素治疗是否可行？用糖皮质激素治疗合并稀释性低钠血症的重症心衰患者并不可行。糖皮质激素可加重钠水潴留及心衰程度，并存在诱发感染的风险。预防稀释性低钠血症的措施1. 对需要长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普通饮食即可预防低钠血症。2. 对需要使用静脉利尿剂、有严重心源性水肿的重症心衰患者，早餐适量进食咸菜，可有效避免发生严重低钠血症。3. 所有心衰患者均应按传统观念控制入量。纠正稀释性低钠血症的措施在给予规范的重症心衰治疗和上述预防稀释性低钠血症措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施：1. 对于轻度低钠血症（血钠浓度为130~134 mmol/L）的患者，通过消化道补充，鼓励患者进食咸菜。2. 对于中度（血钠浓度为125~129 mmol/L）和重度（血钠浓度静脉泵入高渗盐注意事项1. 静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢。2. 患者的心功能状态是决定静脉泵入高渗盐速度的主要因素，左心衰竭患者不宜超过上述推荐的泵入浓度和速度。3. 在泵入高渗盐的同时使用静脉利尿剂，密切观察患者的心功能状态。4. 泵入高渗盐纠正低钠血症，直至血钠浓度恢复到正常值低限。5. 绝对不可静脉点滴任何浓度的高渗盐，以避免发生急性左心衰。6. 所有稀释性低钠血症患者都要严格控制液体入量 。后面这篇文章的来源（作者：中国医学科学院阜外心血管病医院 贺丽霞 来源：中国医学论坛报 日期：2010-12-03）后面这篇文章的名字（重症心力衰竭治疗中预防和纠正稀释性低钠血症）另一种说法（老式）： 低钠血症的处理首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。甘露醇100～250ml需缓慢静滴，一般控制在2～3小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药(西地兰)，10～20分钟后根据患者情况静脉注射速尿100～200mg。真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补钠量(g)＝(142mmol／L一实测血清钠)0．55体重(kg)／17。根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l／4～l／3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。具体方案1.4％～3.0％的高渗盐水150ml，30分钟内快速输入，如果尿量增多，应注意静脉给予10％KCl 20～40ml／d，以预防低钾血症。入液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿250～500mg／d。这篇文章来自（难治性心衰伴顽固性水肿的治疗，首都医科大学附属北京同仁医院 作者：付研）阜外心血管病医院那篇文章的补充：2. 对于中度（血钠浓度为125~129 mmol/L）和重度（血钠浓度另一网：2 顽固性心衰 本组4例由于长期大量使用排钠利尿剂、严格限盐未限水致稀释性低钠血症。其发生机制可能为:（1）老年心衰患者肾上腺皮质功能减低，对抗利尿激素抑制作用减弱，再摄入水过多时导致水钠潴留;（2）心衰时心排出量和有效循环血量下降，导致抗利尿激素分泌代偿性增加，以致水钠潴留;（3）水、钠滤过率低，肾近曲小管对水、钠重吸收增加，而水、钠进入肾远曲小管减少，水排出受阻;严重低钠血症刺激醛固酮分泌，增加远曲小管和集合管对钠的重吸收，使水的重吸收随之增加。由于细胞外液增多，水肿明显，严重者可出现脑水肿，单用利尿剂治疗疗效不佳，病情危重，预后差，病死率高。3 治疗方法所有心衰患者均采用抗心衰治疗，包括扩血管药物（硝酸酯类），强心药（洋地黄、米力农、多巴酚丁胺），利尿剂（速尿、安体舒通），血管转换酶抑制剂（依那普利、洛汀新），积极纠正低钠血症，低钾者同时补钾。一般用10%氯化钠加生理盐水配制成3%的氯化钠溶液静脉滴注，滴速20～30滴/min。（1）轻度缺钠（血钠120～130mmol/L）暂不静脉补钠，可在饮食中补充氯化钠5g/d，注意观察患者的饮食、精神，定期检测电解质。3～5d后血钠未恢复正常，按缺钠0.5g/kg加上每日4.5g/d生理需要量为补钠总量，当天先补充总量的1/2或2/3，直至血钠恢复正常。（2）中度缺钠（血钠110～120mmol/L），计算缺钠总量后，先以1ml/min的滴速静脉补充3%氯化钠150～200ml/d，其余以等渗盐水补给。（3）重度缺钠（血钠120mmol/L，继而补充等渗盐水，同时静脉注射速尿20～40mg/d。根据心功能及利尿情况，观察血钠变化，7～10d使低钠血症得到纠正。对稀释性低钠血症，轻者以治疗原发病，纠正心衰为主，低钠血症可随心衰纠正而好转;严重的进行性低钠者一般不立即补钠，限制水摄入，日入水量1000ml。如血钠并记录24h尿量，定时监测电解质。经以上治疗，多数患者15～20d后血钠恢复正常，水肿消退，心功能改善。2006-08-08 23:04 来自我的搜狐在博客中查看。另一网：利尿治疗时，选择正确的利尿剂十分关键。应避免使用噻嗪类，可选用袢利尿剂。这两种利尿剂的区别在于噻嗪类不能影响尿液浓缩能力，但可显著降低自由水清除率，从而加重低钠血症；而袢利尿剂则可提高降低的基础自由水清除率，有时也可起到提高血钠浓度的作用。如同时合用其他利尿剂，如螺内酯等可能引起或加重低钠血症。但对这种现象的机制至今仍不清楚。可能与机体对螺内酯反应为过度利钠。如果这种反应过强则可能出现继发容量减少而致GFR下降使和远端肾小管水重吸收增加，从而容易导致低钠血症。目前仍不清楚是螺内酯的作用还是任一种醛固酮受体拮抗剂都会有类似作用。ACEI和ARBs因为高度激活的RAAS是引起心衰患者低钠血症的重要原因，ACEI和ARBs在长期治疗上有一定的作用。对轻度低钠血症（血钠浓度130～135 mmol/L）而言，提高ACEI的剂量通常足以达到治疗效果。如同时限制低渗液的摄入、停用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂则可加快血钠纠正速度。近年来认为，ACEI和ARBs可通过减少血管紧张素Ⅱ、提高GFR、改变近端肾单位的钠水滤过从而增加肾处理水的能力。只要心衰患者的心输出量尚能满足肾灌注，则ACEI和ARBs可有上述的治疗效果。