血管旁路移植重建大鱼际爆炸伤拇指血运障碍 第2页

本组23 例均为局部条件很差的大鱼际爆炸伤。清创后，拇主要动脉有不同程度的缺损，若勉强拉近吻合会因吻合口张力大而失败，我们采用了血管旁路移植修复方法获得了成功。即将移植的血管保持一定弧度在附近健康的肌间隙或皮下隧道通过，使血管吻合处有良好的软组织覆盖，这样手术后即使伤口发生化脓性感染，而旁路移植的血管仍可保护得很好，从而提高了血管吻合的成功率[3]。血管旁路移植与单纯的自体静脉移植术(桥接)不同，a)移植血管不在损伤区，而是穿行在拇指损伤较轻接近正常的组织内，有时需绕过拇指背侧，行程较一般的静脉移植长;b)吻合口也尽量在正常组织内吻合避免受到渗出物的浸泡，发生吻合口血栓、破裂出血等并发症，c)耐受感染能力强。我们应用这种旁路(改道)即自体静脉移植 治疗 ，全部获得成功，远期效果很好。该方法的优点在于，被转移血管外周覆盖着较厚的结缔组织被膜，这层被膜与周围健康组织 自然 连接，带蒂的被膜血运良好，把血管与炎症创面隔离，使血管及其吻合口少受炎症刺激，对转移血管起保护屏障作用。血管有足够的长度，吻合无张力，在拇指活动时也不会出现张力;血管管径较粗，供血量大，可满足拇指的血供;血管吻合口在正常组织内;材料为自体静脉，切取方便;可避免拇指活动时牵拉或压迫血管。这些保证了血管吻合成功。根据伤情不同移植血管的远近端吻合的部位不同，当拇主要动脉缺损严重时远端主要与拇尺侧动脉吻合，近端根据伤情选择鼻烟窝处桡动脉、动脉弓等。

注意事项为，清创要彻底，爆炸伤引起的组织坏死超出其创面许多，残留的坏死组织刺激血管吻合口，易出现血管危象;清创不彻底很易出现继发感染，吻合口受到炎性分泌物浸泡，愈合延迟，质脆，受缝线的切割作用易出现吻合口破裂出血[4]。血管清创要在手术显微镜下进行，对外膜灼伤，血管壁有发硬或松软等病变的血管段要切除，一定要保证吻合口的选择是正常的血管端，近端血管要有有力的喷射出血。吻合口远端选择，尽量多保留血管外膜，应是无灼伤、红润、有渗血正常血管端，处于正常组织内，可以是拇主要动脉段也可以是拇尺侧动脉;静脉血管的切取长度要远大于血管缺损长度，以免拇外展时拉紧血管而出现张力。由于移植血管吻合口粗细不同，并且须倒置移植静脉，故往往形成吻合口远近端相差大，吻合困难，故需选择前臂、足背静脉网等吻合口相近部位，并合理应用分支，合理应用血管分叉部，较细一端鱼嘴状切开等方法扩大吻合口口径;再者术者要具备娴熟的显微外科技术，在显微镜下操作[4]，保证血管吻合口通畅，这是手术成功的技术关键。如果伴有手部其余4指血运障碍应注意动脉弓的完整性，近端尽量选择鼻烟窝部吻合。供血血管不要置于“V”形伤口尖端，以免拇指内收时第1、2掌骨压迫血管而阻断血流。如遇皮肤缺损需行皮瓣修复，本组3 例应用腹部皮瓣修复，2 例二期皮瓣修复。术后还要密切观察肢体的血液循环，如发现拇指出现血管危象，应果断行再手术探查。根据情况可应用预防血管痉挛、抗凝等辅药助。

大鱼际爆炸伤手部功能的恢复，还应重视骨骼、肌腱、神经损伤的修复，特别是合并皮肤、鱼际肌缺损病例，常需皮瓣修复，预防虎口狭窄，以及后期的拇对掌功能重建[5，6]，这样才能较好的恢复功能。

4 结 论

采用血管旁路移植可有效修复大鱼际爆炸伤所致的拇指血运障碍，保留局部功能的完整。

【 参考 文献 】

[1]潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外 科学 会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：132133.

[2]陈智，沈翰.大鱼际爆炸伤的分型及疗效[J].中华手外科杂志，1998，14(2)：106107.

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[4]郭庆山，王爱民，孙红振，等.21例感染性四肢主要动脉损伤的救治[J].创伤外科杂志，2004，6(4)：247.

[5]陈智，吴春辉，颜志坚.大鱼际损伤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2002，25(4)：253.

[6]范启申，王成琪，张尔坤，等.手部大小鱼际肌缺损的显微外科修复[J].中华骨科杂志，1994，14(5)：319320.

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