子宫内翻及脱出

图1 子宫内翻及脱出模式图

子宫角前端翻入子官腔或阴道内，称为子宫内翻，子宫全部翻出于阴门之外，称为子宫脱出。二者为程度不同的同一个病理过程（图1）。本病在各种动物的发病率不同，肉牛的发病率为0.2%，奶牛为0.3%。奶牛子宫脱出似乎和季节及地域性因素有关，有时在某些地区，子宫脱出的发病率明显增高。据报道，第二次世界大战期间，英国奶牛子宫脱出的发病率明显减少，这可能是因为当时蛋白质饲料较少的原因。羊和猪也常发生子宫脱出，但马、犬和猫较少见。子宫脱出多见于产程的第三期，有时则在产后数小时之内发生；产后超过ld发病的患畜极少见。

子宫脱出的病因不完全清楚，目前认为，其直接原因主要和产后强烈努责、外力牵引以及子宫弛缓有关。

1．产后强烈努责 子宫脱出主要发生在产程的第三期，即胎儿排出后不久、部分胎儿胎盘已与母体胎盘分离。此时沉重的子宫进入骨盆腔，脱出的力量主要来自腹壁肌的收缩。因此，母畜在分娩第三期，由于存在某些能刺激母畜发生强烈努责的因素，如产道损伤、胎衣不下等，使母畜继续强烈努责，腹压增高，容易诱发或导致子宫内翻及脱出。

2．外力牵引 在产程第三期，部分胎儿胎盘与母体胎盘分离后，脱落的部分悬垂于阴门之外，会牵引子宫使之内翻（马多发生），特别是当脱出的胎衣内存有胎水或尿液时，会增加胎衣对子宫的拉力，再加上母畜站在前高后低的斜坡上会加快发病进程。产程第三期子宫的蠕动性收缩(牛3.5～4次/min)以及母畜的努责，更有助于子宫脱出。

此外，难产时，产道干燥，子宫紧包住胎儿，如果未经很好处理（如注入润滑剂）即拉出胎儿，子宫常随胎儿翻出阴门之外。

3．子宫弛缓 子宫弛缓可延迟子宫颈闭合时间和子宫角体积缩小速度，更易受腹壁肌收缩和胎衣牵引的影响。临床上也常发现，许多子宫脱出病例都同时伴有低钙血症，而低钙则是造成子宫弛缓的主要因素。当然，能造成子宫弛缓的因素还有很多，如母畜衰老、经产，营养不良（单纯喂以麸皮，钙盐缺乏等），运动不足，胎儿过大、过多，单胎动物产多胎等。

少数病例是由于雌激素过多，使母畜子宫及韧带松弛所致。如产后大量应用己烯雌酚，或在某些地区母畜放牧时食人大量含雌激素的牧草（小叶樟）等。

彩图1

牛多发生子宫孕角内翻，而马多为空角。子宫孕角的内翻常发生于子宫角后三分之二的部分，并且是经一次努责就完成的迅速过程。如程度轻，内翻的子宫角部分不继续扩大，能在子宫复旧过程中自行复原，常无外部症状；子宫角尖端通过子宫颈进入阴道时，患畜表现轻度不安，经常努责，尾根举起，食欲反刍减少。如母畜产后仍有明显努责时，应及时进行检查。手伸入产道，可发现柔软、圆形的瘤样物；直肠检查时可发现，肿大的子宫角似肠套叠，子宫阔韧带紧张。病畜卧下后，可以看到突入阴道内的内翻子宫角。内翻子宫角如不能自行恢复原位，可能发生坏死及败血性子宫炎，有污红色、带臭味的液体从阴道排出，全身症状明显。子宫内翻后，如不及时处理，母畜持续努责时即发展为子宫脱出。肠管进入脱出的子宫腔内时，患畜往往有疝痛症状。肠管系膜、卵巢系膜及子宫阔韧带有时被扯破，其中的血管被扯断时，即引起大出血，很快出现结膜苍白、战栗、脉搏变弱等急性贫血症状；穿刺子宫末端有皿液流出，多数病畜在1～2h内死亡。

子宫脱出，通常仅限于孕角（牛、羊），空角同时脱出的较少。本病症状明显，脱出子宫后的形态依家畜种类和脱出程度不同而异。

牛、羊脱出的子宫都较大，有时还附有尚未脱离的胎衣。如胎衣已脱离，则可看到黏膜表面上有许多暗红色的子叶（母体胎盘），并极易出血（彩图1）。仔细观察可以发现脱出的孕角旁侧有空角的开口。有时脱出的子宫角分为大小不同的两个部分，大的为孕角，小的为空角，每一角的末端都向内凹陷。脱出部分很长者，子宫颈（肥厚的横皱襞）也暴露在阴门处。脱出的子官腔内可能有肠管，经触诊可以摸到。脱出时间稍久，子宫黏膜即瘀血、水肿，呈黑红色肉胨状，并发生干裂，有血水渗出；寒冷季节常因冻伤而发生坏死。

牛、羊在子宫脱出后不久，除有拱腰、不安以及由于尿道受到压迫而排尿困难等现象外，一般不表现全身症状。但如延误治疗，脱出部分与地面及硬物摩擦引起损伤，黏膜发生坏死，并继发腹膜炎、败血病等，即表现出全身症状。

图2 猪的子宫脱出

猪脱出的子宫角很像两条肠管，但较粗大，且黏膜表面状似平绒，出血很多，颜色紫红；因其上有横皱襞（图2）容易和肠管的浆膜区别开来。猪子宫脱出后症状特别严重，卧地不起，反应极为迟钝，很快出现虚脱症状。

马子宫脱出的病例很少，而且对子宫脱出的原因尚不清楚，但英国皇家兽医学院的科研人员在给妊娠320d的母马作剖腹产后发现有3例发生了子宫脱出。对这3例进行产科临床检查时发现，胎衣大部分已从子宫内膜分离，只是子宫切口处或非孕角尖部的胎衣未分离。由于部分未脱离子宫内膜的胎衣的牵拉作用，致使子宫角内翻，继而刺激母马努责，这是子宫脱出的主要原因。马脱出的子宫主要为子宫体；子宫角脱出时，也分为大小两部分，大的是孕角，小的为空角，但都露出很短；每一部分的末端上都有一凹陷。子宫黏膜表面和猪的相似。马发生子宫脱出除不安、拱腰外，常呈现明显的全身症状，如体温升高、脉搏增数、食欲不振等。

预后取决于患畜种类、脱出程度、治疗时间早晚以及脱出子宫的损伤程度。

子宫内翻，如能及时发现，加以整复，预后良好。如不自行复原，发生套叠，则可导致不孕。

子宫脱出，无论在哪种家畜均可因继发子宫内膜炎，而使以后的受孕能力受到影响，故就繁殖性能来说，预后要慎重。有人统计了60例奶牛子宫脱出的病例后发现，治疗后1年内屡配不孕者约占60%。有人对407例子宫脱出奶牛的配种记录进行统计，结果发现其妊娠率为78.4%，而90d以后配种的妊娠率和产后正常牛相比无差异。据报道，奶牛子宫脱出的死亡率为17%，其中有35%死于治疗前或治疗过程中，有24%的患牛由于子宫损伤严重或者是脱出的子宫无法送回而屠宰，有16%死于治疗后不久，另有24%以后死亡或因病屠宰。牛、羊如能在脱出后1～2h内将子宫送回，预后良好。此时送回很容易，而且送回后再脱出率仅为1.47%。下次再分娩时很少复发。患牛、羊死亡多是由于卵巢动脉出血所致。至于全身方面，猪最严重，如能及时送回，尚有存活的可能；但有的猪即使整复十分顺利，并进行适当的药物治疗，也常因大出血及休克而很快死亡。马预后须谨慎，治疗延误或消毒处理不严，可能继发腹膜炎及败血病。犬和猫的预后较好。

对子宫脱出的病例，必须及早实施手术整复。子宫脱出的时间愈长，整复愈困难，所受外界刺激愈严重，康复后不孕率也愈高。对犬、猫和猪子宫脱出的病例，必要时可行剖腹术，并通过腹腔整复子宫。

（一）整复法

整复脱出的子宫时，往往难于将子宫角的尖端推入阴门之内；在有肠管和膀胱进入子宫腔的病例，整复更加困难。因而整复之前必须检查子宫腔中有无肠管和膀胱，如有，应将肠管先压回腹腔并将膀胱中尿液导出，再行整复术。由于脱出的子宫体积很大，而且柔软光滑，难于掌握；再者在推送过程中母畜不断努责，甚至送入一部分后，由于努责而引起重新脱出，所以整复时助手要密切配合，掌握住子宫，并注意防止已送入的部分再脱出。现以牛为例，将子宫脱出的整复方法阐述于下，并对猪的手术特点也加以介绍。

1．保定 整复顺利与否的关键，是能否将母畜的后躯抬高。后躯越高，腹腔器官越向前移，骨盆腔的压力越小，整复时的阻力就越小，操作起来越顺利，甚至整复速度可以很快。发生子宫脱出的病畜，常不愿或不能站立。这时可将后躯尽可能垫高。如站立进行整复，必须使其后肢站于高处。在保定前，应先排空直肠内的粪便，防止整复时排便，污染子宫。

2．清洗 如胎衣尚未脱落，可试行剥离，如剥离困难又易引起母体组织损伤时，可不剥离，整复子宫后按胎衣不下处理。清洗时首先将子宫放在用消毒液浸洗过的塑料布上。用温消毒液将子宫及外阴和尾根区域充分清洗干净，除去其上黏附的污物及坏死组织。黏膜上的小创伤，可涂以抑菌防腐药；大的创伤则要进行缝合。如为侧卧保定，洗净子宫后，再在地上铺一用消毒液浸泡过的大塑料单，并在其上铺一大消毒创巾，把子宫放在上面，并涂以防腐乳剂。检查子宫腔内有无肠管和膀胱。

3．麻醉 为防止母畜努责，可施行荐尾间硬膜外麻醉。但麻醉不宜过深，以免使患畜卧下，妨碍整复。

4．整复 病牛侧卧保定时，可先静脉注射硼葡萄糖酸钙，以减少瘤胃臌气。由两助手用布将子宫兜起提高，使它与阴门等高，并将子宫摆正，然后整复。在确证子宫腔内无肠管和膀胱时，为了掌握子宫，并避免损伤子宫黏膜，也可用长条消毒巾把子宫从下至上缠绕起来，由一助手将它托起，整复时一面松解缠绕的布条，一面把子官推入产道。

整复时应先从靠近阴门的部分开始。操作方法是将手指并拢，用手掌或者用拳头压迫靠近阴门的子宫壁（切忌用手抓子宫壁），将它向阴道内推送。推进去一部分以后，由助手在阴门外紧紧顶压固定，术者将手抽出来，再以同法将剩余部分逐步向阴门内推送，直至脱出的子宫全部送入阴道内。整复也可以从下部开始，即将拳头伸入子宫角尖端的凹陷中，将它顶住，慢慢推回阴门之内。只要把尖端推进阴门之后，其余部分就很容易压送进去。上述两种方法，都必须趁病畜不努责时进行。而且在努责时要把送回的部分紧紧顶压住，防止再脱出来；因此助手必须密切配合，从阴门两旁协助术者一起同时把脱出子宫向阴道内压送。如果脱出时间已久，子宫壁变硬，子宫颈也已缩小，整复就极其困难。在这种情况下，必须耐心操作，切忌用力过猛、过大、动作粗鲁和情绪急躁，否则更易使子宫黏膜受到损伤。

脱出的子宫全部被推入阴门之后，为保证子宫全部复位，可向子宫内灌注9～10L热水，然后导出。在查证子宫角确已恢复正常位置，并无套叠后，向子宫内放入抗生素或其他防腐抑菌药物（参看胎衣不下的治疗），并注射促进子宫收缩药物，以免再次脱出。有人报道，407例奶牛子宫脱出的病例，整复后只有6例再次脱出。因此，不必要在子宫复位后缝合阴门，以免引起母畜努责。

猪脱出的子宫角很长，不易整复；如果脱出的时间短，或猪的体型大，可在脱出的一个子宫角尖端的凹陷内灌入淡消毒液，并将手伸入其中，先把此角尖端塞回阴道后，剩余部分就能很快被送回去；再用同法处理另一子宫角。如果脱出时间已久，子宫颈收缩，子宫壁变硬，或猪体型小，手无法伸人子宫角中，整复时，可先在近阴门处隔着子宫壁将脱出较短的一个角的尖端向阴门内推压，使其通过阴门。这样操作往往并不困难，但整复脱出较长的另一个角时，因为前一个角堵在阴门上，向阴门推进就很困难。这时更要耐心和仔细操作，只要把猪的后躯吊起，角的尖端通过阴门后，其余部分就容易被送回去。

一般认为，猪对子宫脱出及脱出后整复操作的耐受力较差。因此，有人想出了借助水的压力使子宫复位的“浮动”( float)整复法，其操作方法是，将患猪在斜面上头朝下侧卧保定，将长度为1.5m、直径为2cm的软胶皮管的一端轻轻地插入脱出的凹陷内，并尽可能向前移动，然后将清洁的热水或生理盐水缓慢地灌入子宫。灌入子宫内的水达到一定重量时能将子宫坠人腹腔。此时将胶管再向前伸，并灌入一些热水。这种方法不仅可使整个子宫退回腹腔，而且不需要行手术整复即可使子宫完全复位。当然，有时猪的子宫脱出，用任何办法都无法整复，只有实施剖腹术，通过腹腔整复。如果在整复前将氢化泼尼松10～15mg加入5%～10%的500ml葡萄糖溶液中进行静脉注射，术后再皮下或肌肉注射催产素50IU及0.1%肾上腺素0.5～1ml，可以降低死亡率。

子宫角内翻时，家畜产后继续努责。在大家畜，经过检查确定为内翻者，可用手抓住内翻部分的尖端轻轻摇晃，即可将子宫角恢复原位。但是在马，有时子宫收缩很紧，在这种情况下必须先进行硬膜外麻醉，使子宫弛缓，整复操作才比较容易。

（二）预防复发及护理

整复后为防止复发，应皮下或肌肉注射50～100IU催产素。静脉注射催产素后，子宫壁在注射后30～60s即开始收缩。为防止患畜努责，有人推荐用绷带将患畜后腹部缠紧，持续3～4d。有人将排球胆送入子宫后充以空气，对防止再度复发起到良好的效果。为防止患畜努责，也可进行荐尾间硬膜外麻醉，但不宜缝合阴门，以免刺激患畜持续努责，而缝合后，虽能防止子宫脱出，但不能阻止子宫内翻。

术后护理按一般常规进行。如有内出血，必须给予止血剂并输液。对病畜要有专人负责观察，如发现母畜努责强烈，须检查是否有内翻，有则应立即加以整复。

（三）脱出子宫切除术

如确定子宫脱出时间已久，无法送回，或者有严重的损伤及坏死，整复后有引起全身感染、导致死亡的危险，可将脱出的子宫切除，以挽救母畜的生命。这一手术的预后，在牛一般是良好的，猪则死亡率较高。下面简述牛脱出的子宫切除法。

患牛站立保定，局部浸润麻醉或后海穴麻醉，常规消毒，用纱布绷带缠裹尾巴并系于一侧。

手术可采用以下方法：

(1)在子宫角基部作一纵行切口，检查其中有无肠管及膀胱，有则先将它们推回。仔细触诊，找到两侧子宫阔韧带上的动脉，在其前部进行结扎。粗大的动脉须结扎两道，并注意不要把输尿管误认为是动脉。

(2)在结扎的下方横断子宫阔韧带，断端如有出血应结扎止血。断端先作全层连续缝合，再行内翻缝合；最后将缝合好的断端送回阴道内。另一方法是在子宫颈之后，用直径约2mm的绳子，外套以细橡皮管，用双套结结扎子宫体。为了拉紧扎牢，可在绳的两端缠上木棒加以帮助；但由于多数病例有水肿现象，所以不能充分勒紧；为了补救，可在第一道结扎绳之后，再用缝线穿过子宫壁，作一道贯穿结扎（分割结扎）。然后，在距第二道结扎之后2～3cm处，把子宫切除。最后检查是否出血，如不出血，将断端送回阴道内即可。

术后必须注射强心剂并输液。密切注意有无内出血现象。对努责剧烈者，可行硬膜外麻醉，或者在后海穴注射2%普鲁卡因，防止引起断端再次脱出。有时病畜可能出现神经症状，兴奋不安，忽起忽卧；在牛可灌服酒精镇静。术后阴门内常流出少量血液，可用收敛消毒液（如明矾等）冲洗。如无感染，断端及结扎线经过l0d以后可以自行愈合并脱落。

在猪，术前注射子宫收缩剂，可避免出血过多。据报道，在结扎子宫以后，截断之前，皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1.0ml，可以防止休克。

犬和猫子宫脱出的整复比较容易，可由助手提起患病动物的后肢，由术者进行整复。如有困难，可行剖腹术，术者经腹腔拉动子宫整复。与此同时，配合外部整复。但是更常见的是切除脱出的子宫，且截除子宫预后良好。