急性子宫内翻

子宫内翻症系宫底向宫腔内陷致子宫内膜面经宫颈口向阴道方向翻出。按照程度可分为不完全子宫内翻及完全性子宫内翻。前者指子宫底向宫腔内陷，内翻之子宫底尚未超过子宫颈环；后者指内翻的子宫底部已通过宫颈环，达阴道内；如果内翻之宫体及部分阴道翻出于外阴部又称内翻子宫并脱垂。本文二例均属于此类型。Kellogg氏按子宫内翻发生的时间又可分急性?在胎儿娩出后短期内发生的子宫内翻，多发生在第三及第四产程，子宫颈已完全扩张，内翻之子宫可用手法复位。亚急性内翻指子宫颈已部分收缩，从阴道内不能将内翻之子宫内纳。慢性子宫内翻指翻出之子宫体已缩复至正常体积，宫颈已紧缩。1925年HcCullagh指出95%的子宫内翻发生在产后2小时内，胎盘可能已剥离或尚附着于子宫壁。

此病虽较罕见，但如不积极处理死亡率高，在1573年Pare已描述过此病，并研究此病的原因、预防及治疗，但直到1847年Vitry才首次在乙醚麻醉下整复成功。1899年Exerke用开腹手术处理此病。

（1）、子宫肌肉部分（主要是宫底或宫角部）薄弱，张力低下本世纪末，在受到外力牵拉或加压时向宫腔内陷，其外力包括牵拉或剥离胎盘、宫底不均匀加压或咳嗽、呕吐、劳动使腹内压增加等。

（2）、脐带绝对或相对过短在胎儿娩出过程中牵拉使胎盘附着部位之子宫內陷。

（3）、第三产程处理不当，盲目牵拉脐带企图使胎盘剥离或用力挤压宫底。

（4）、当胎盘植入、粘连时，胎盘未剥或仅部分剥离时牵拉脐带，使胎盘植入部位的宫体与胎盘一起向宫腔内陷。本文二例均属此情况。

当部分子宫体向宫腔内凹陷时，由于重力及子宫收缩将内陷之子宫部分作为异物向外排出，使宫体连同周围组织如卵巢、卵管、周围的韧带均随宫体陷入宫颈口甚至阴道内，或脱出阴道外。子宫颈环的收缩使翻出部分静脉充血、水肿，局部组织缺血。在翻出过程中由于疼痛、创伤可致产妇休克。如胎盘完全未剥离出血不多，如部分剥离则可有严重出血。

翻出时间越久，组织水肿、充血更甚，子宫颈环紧缩，使阴道手法回纳困难。脱出之子宫感染坏死。

发病突然，主诉剧烈腹痛，随即休克，休克与出血量不成比例，休克程度比实际出血量严重，主要系创伤所引起的神经性休克。

体格检查：下腹部触不到子宫底，下腹部有压痛，阴道内诊可能触及球形肿物脱出。其根部可触及子宫颈环，严重时肿物脱出阴道口外，呈暗红色，如胎盘未剥，可见其附着于脱出之肿物表面，如已剥离则见粗糙之子宫内膜面。双合诊耻骨上方为凹陷之穹窿，触不到宫底。在脱出之内翻子宫双侧宫角部可见到输卵管入口的凹陷处。

1、子宫粘膜下肌瘤自宫颈口脱出：子宫形态正常，从宫口触及肿物，向宫腔内检查可触及粘膜之肌瘤之蒂。但若粘膜下肌瘤致部分子宫内翻时，可触及粘膜下肌瘤蒂附着部位之宫体凹陷，接近宫颈口或已脱出宫颈口外。

2、子宫脱垂：是子宫位置下移，宫颈抵坐骨棘水平以下，甚至脱出阴道口外，伴阴道前后壁膨出。但子宫体无向宫腔内凹陷，双合诊及腹部检查均可触及宫底。

3、胎盘嵌顿：指已剥离之胎盘嵌顿于子宫颈部，不能自行排出，易与子宫内翻胎盘未剥离者混淆。如仔细检查腹部是否清楚触及子宫体，宫底清楚无凹陷，并在阴道检查时能否触及宫颈口，胎盘与子宫壁是否已剥离等，则能正确作出鉴别诊断。

（1）、确诊后立刻处理，首先纠正一般状况，纠正神经性及失血性休克，可予积极输液，输血及止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。如不处理休克及纠正一般状况就立刻复位，病人会猝死，死亡率高，本文介绍例2在复位时心跳呼吸骤停，幸亏抢救及时才免于死亡。而例1在作全身情况改善情况下处理，术中平稳，血压渐升。

（2）、复位必须在良好麻醉下，过去都用乙醚吸入麻醉。目前已用吸入全麻或静脉麻醉。如仅用少量镇静剂如杜冷丁50~100mg或不用麻醉则可再次造成神经性休克，可致命。例2未用麻醉下复位，结果心跳呼吸骤停。这是因为子宫及盆腔器官均有丰富的副交感神经末稍，如人工流产时尚可发生人流综合征，何况手法复位子宫内翻呢！

手术步骤：外阴、阴道消毒，冲洗脱出之子宫内膜面，导尿，检查宫颈是否已形成缩复环，如有则可在局部注射阿托品0.5mg~1mg或0.1%肾上腺素0.5ml。松弛后，将内翻的子宫握在手中，以手指从宫颈子宫体反折处，向上推送子宫体部，当宫颈附近的宫体已复位后，将手成握拳状或用手指托住翻出之宫底部分缓缓送入。全部复位后手拳仍可在宫腔内抵住宫底，以防再次翻出。同时注射宫缩剂，子宫收缩后手可退出。如子宫收缩差或宫底或宫角部肌张力差，复位后再用宫腔填纱防复发，48小时后缓缓取出。

关于胎盘处理：如胎盘未剥，则可待回纳后再剥离，避免出血；如已部分剥离则可先行剥离再回纳。如宫颈环缩小，除局部注射阿托品等以外，也可先剥离胎盘，缩小体积，再行复位。如为植入胎盘不能强行剥离，根据植入面积决定处理。

手法复位失败，或发病已数小时，宫颈已形成缩复环，则也需考虑手术复位。

手术复位多用Hunfington及Haultain氏手术。在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下切开腹壁各层，用两把爱利氏钳在子宫底内翻部分两侧轻轻向上牵拉，助手可在阴道内协助上推，如能顺利回纳，手术结束，如不能成功，则切开子宫颈环的后壁约2.5~3厘米，越容二指，将手指伸入切口达阴道内，将翻出之子宫轻轻上托，复位成功后，更换手套，以0号肠线第一层间断缝合子宫后壁切口，第二层褥式包埋。子宫复位后肌注或静脉注射宫缩剂，防止再次翻出。因再次妊娠后子宫壁易破裂，宜不易发现，所以也可将膀胱腹膜反折下推后纵形切开子宫前壁，复位后缝合切口。

可经阴道行子宫次全切除术：于子宫前壁纵形切开子宫壁全层，暴露双侧圆韧带及附件，分别切扎。横形剪开膀胱子宫腹膜反折，将膀胱与子宫下段推开，在子宫颈水平切扎双侧子宫动静脉，在子宫颈水平环形切下子宫体。将圆韧带之残端拉出腹腔外，丝线连续缝合膀胱反折腹膜及宫颈后壁腹膜，关闭腹腔，0号肠线间断缝合子宫颈残端，将圆韧带、附件残端固定于宫颈残端，最后将残端回纳入宫颈环上方。阴道以纱布填塞。48~72小时取出。

如行阴道子宫全切除术可先经阴道切开翻出之子宫后壁，复位后按阴式子宫全切术进行。

（1）、正确处理三程，不强行牵扯脐带及暴力压宫底。掌握胎盘剥离之体征，妥善娩出胎盘。

（2）、产后应避免腹压过度增高，如咳嗽、呕吐等应及时治疗，避免蹲站用力劳动等。

（3）、宫腔压力骤减时如羊水过多，多胎妊娠分娩后，及时应用宫缩剂。

（4）、人工剥离胎盘时在胎盘未全部剥离时不能牵拉脐带及已剥之胎盘以期娩出未剥之胎盘。

据网易