中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议发布

近日，2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组、中华心血管病杂志编辑委员会、血脂与动脉粥样硬化循证工作组以及中华医学会心血管病学分会流行病学组联合发布了《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》，指南对动脉粥样硬化性心血管疾病的一级及二级预防中血脂异常的干预进行了详述。全文发表于《中华心血管病杂志》。

血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症4种类型，其中以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病)最重要的危险因素。

近30余年来，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对ASCVD的防治形成严峻挑战。为进一步做好血脂异常防治工作，中华医学会心血管病学分会联合中华医学会糖尿病学分会等学术机构组织专家，于2007年制定并颁布了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南颁布以来，对于我国血脂异常的规范化防治发挥了积极促进作用。

近年来，随着一系列新研究结果的陆续发表，为血脂异常管理策略提供了很多新信息。新近，美国心脏病学学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)于2013年底发表了成人降胆固醇治疗指南。虽然该指南针对美国患者而制定，但仍可能对我国现行的降脂治疗理念和医疗实践产生一定影响。如何评价该指南，如何在我国积极合理的开展血脂异常和ASCVD的防治工作，是一个亟待解决的问题。

在我国血脂异常防治指南的修定工作完成之前，为规范我国的血脂异常临床防治实践，藉此中国国家胆固醇教育计划(CCEP)开展10周年之际，CCEP委员会组织专家制定了《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》这一专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。

新近颁布的2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南放弃了降胆固醇治疗目标值，而是根据患者心血管危险水平建议应用不同剂量与强度的他汀类药物治疗。然而，设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广大临床医生所熟悉且广泛应用的治疗模式，且并无证据表明取消目标值具有优势。基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平确定适宜的降胆固醇目标值是合理的。明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最大程度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用。CCEP专家委员会建议不同基线特征患者的降胆固醇目标值如表1所示。

注：*其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，体质指数≥28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史。

7、他汀类药物适用于所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管疾病患者

二级预防的目标人群是已经患有ASCVD的患者，合理应用他汀类药物治疗可显著改善ASCVD的临床预后，故他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者，并坚持长期用药治疗。由于临床获益证据不足，其他种类的调脂药物（如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等）不作为首选药物治疗，除非患者存在前文所述的特殊情况。

基于现有研究结论，在我国成人血脂异常防治指南的基本框架内，在充分考虑到患者获益/风险比以及药品价格的因素前提下，CCEP专家委员会建议应用他汀类药物将ASCVD患者的LDL-C控制于1.8mmol/L（非HDL-C2.6mmol/L）。若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值（表1），可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。对于我国指南中所界定的极高危患者（即急性冠状动脉综合征或ASCVD合并糖尿病）以及冠状动脉介入治疗围手术期患者，均应与其他类型冠心病患者一样对待，采取相同的强化降脂策略。若患者不能耐受中等强度他汀类药物治疗，可以采取前文所述的替代方法。

流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。PROVEIT研究与HPS2-THRIVE研究均证实我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南建议所有确诊ASCVD的患者应用高强度他汀治疗，并且放弃胆固醇治疗目标，这一建议缺乏充分依据，更不适用于我国的医疗实践。

对于具备他汀类药物治疗适应证的患者应及时启动治疗，并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。

对于ASCVD患者及其高危人群，应强调非药物治疗与药物治疗并重，综合防控各种心血管危险因素。血脂异常防治策略的确定需结合我国人群的ASCVD平均风险水平、遗传学背景与疾病的流行病学特征。我国整体人群的ASCVD风险水平和平均胆固醇水平低于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀类药物治疗的耐受性较差，因此中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗新指南中所提倡的为多数患者应用大剂量、高强度他汀类药物治疗的策略不适用于我国ASCVD的防治。

来源：中国循环杂志2014年6月第29卷第6期（总第192期）