重度先兆子痫不是剖宫产的理由

先兆子痫对胎儿与母亲意味着什么？增加的疾病与死亡风险，然而，在妥善的医疗管理之下，其后果也不是那么可怕，从上面的发展关系上就可以窥豹一斑。在上个世纪初，针对早发性的重度先兆子痫进行引产或者剖宫产手术一度十分流行，几乎成为常规，但随后医生发现这种积极的管理策略导致了病患显著增加的死亡率，于是保守的期待性管理（Expectant

Management）在1930年代成为行业标准。

何为期待性管理？得了先兆子痫并不需要就马上终止妊娠，而大多数可以试着维持妊娠，同时期待疾病会渐进性地加重，随时为不得不终止妊娠做准备。具体而言，教科书这么分类：如果低于23周，需要马上终止妊娠；在23-32周，药物控制，期待性管理；34周以上，则使用激素，能拖则拖，随时预备分娩；37周以上则不使用药物，随时分娩。

关于分娩方式，我干脆直译教科书：“没有剖宫产指征时，所有非重度患者应当试行阴道分娩，在严重患者中的大部分，尤其是30周以后，是否进行剖宫产需要根据孕龄、胎儿情况、产程进度、宫口毕氏评分来综合判断。一般而言，严重先兆子痫本身不是剖宫产指征。”【Gabbe,

Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5 th

ed.】另一本教科书上说，“剖宫产只适用于那些出现胎儿状况或者需要快速分娩时”。

结合段妻的病史，她没有任何症状，只是实验室进行产前检查发现异常，胎龄接近40周，头已入盆，她没有其它剖宫产指征，也就没有任何进行剖宫产的理由。医生使之听起来很恐怖紧急，其实也不必那么紧张。在低孕龄胎儿，采用期待性管理，可以为胎儿获得约二周左右的发育时间，而不增加母亲并发症的风险。

医生的诊断很扯，重度先兆子痫前期。这给人的印象是病人达而未达重度先兆子痫，虽跟我的判断相合，但医学上却没有这么一个诊断。先兆子痫是一个变异大的疾病，虽然大多有的发展很快，但不见得轻度一定转为重度，重度等一等就必定变子痫。先兆子痫这词本身有误导之嫌，但基于历史原因让它反而成为一个病理生理过程的分类基础。跟这个临床特征相关的是段云峰的抱怨，为什么历次检查没有查出来？都重度了！这就是对此病发展的误解。如果你发生了糖尿病的并发症，比如肢端血管炎，我可以很有把握地说，你得了糖尿病数年了，因为你不可能一得糖尿病就产生并发症。但在先兆子痫则无法以此模式硬套。它进行性发展较快，的确有可能段妻一发病就很快处于这一阶段了，先前是正常的，你想发现什么也发现不了。

段氏夫妇应当感谢上帝，得了先兆子痫是不幸，而其大幸则是在近40周才发病！教科书上说，已足月发生先兆子痫，对健康与生命的风险是很微小的（Minimal）。前面已论及，先兆子痫无论具体病理原理如何，都表现为母体跟胎儿之间的不适应，对于胎儿而言，如果发生在低孕龄，会低体重，有大的健康风险。对于足月胎儿，则可轻可重，段女不轻不重，是又一值得庆贺的理由。

段云峰说，他们应当把平日期感受感觉告诉医生，那就高估现代医学了，对于先兆子痫这一复杂疾病而言，目前连其基本原理都没搞清楚，是不可能有那么多预见能力的。目前先兆子痫的预测模型研究进展不大，虽然有很多尝试。换个角度看，如果段妻的确在数周前就发生了先兆子痫，那实在是值得庆幸的事——不然，医生可能不只犯这分娩方式的错了。

哪些因素可以增加孕妇得先兆子痫的风险？一、家族史，外祖母得过，母亲就易得；跟父亲也相关，如果男性让这位女性得了先兆子痫，换一位伴侣，也更易得。二、头胎比次胎有超过3倍的风险，学界有精子敏感性一说，如果次胎跟前一胎隔得久了，也显著增加风险。三、基础疾病，包括心血管病、糖尿病、免疫病、肾病、不育等都有增加的风险。四、其它包括高龄孕妇、肥胖、多胞胎等会有更大风险。

一个古怪的发现是吸烟可以保护产妇不得先兆子痫，在孕后期孕妇吸烟可以显著减少发病的风险，而且是吸得越多，效果越好。不过，吸烟增加亲子其它并发症，包括死胎、早产、低体重，预防先兆子痫这点好处与之相比，得远不偿失，孕妇不应吸烟，吸烟的丈夫最好也踢回乡下，等孩子长大了才回来，以避免二手烟的损害。

一个读者可能十分感兴趣的话题是是否饮食跟先兆子痫有关。前不久墨西哥的一个研究还报道使用维生素与精氨酸的补充剂可以预防先兆子痫，除此以外，还有多种食疗方案或者药疗被研究过，包括高蛋白和低盐饮食、补充蛋白、钙、镁、锌、鱼和月见草油、利尿剂降压药、抗血栓药物、低剂量阿司匹林、双嘧达莫、肝素、维生素E和C等，总的来说，这些方案即使有效，也效果不著，即使有对先兆子痫的预防作用，也对母子远期后果没有影响。读者应抱以谨慎地乐观态度。

胎儿在母体中遇到麻烦，就可能通过胎盘分泌一些对母体有害的物质，母体虽然想继续供应胎儿生长，但忍受不了时，会把胎儿踢出去的。因此，先兆子痫患者会早产：在孕龄33周前得先兆子痫，早产的风险增加80倍，孕龄达到33周则增加40倍。先兆子痫的病理过程因为分娩而终止，实际上，在医生考虑终止妊娠前，已经有自然力量在为之努力了，医生在完全理解什么时候分娩为最佳时机之前，应当在自然力量面前谦虚谨慎。

在未足月发生先兆子痫，越早胎儿低体重越严重，足月才发生时，胎儿体重可低可高。越早发生先兆子痫，胎儿越容易死亡，如果活产，其后在新生儿期死亡的风险也越大。因此，在什么时候诊断出先兆子痫来远比孤立的实验室指标异常更有临床意义。超过37周孕，才发生先兆子痫，医生护士应当这样对病人说，“您真幸运。您的情况值得我们关注，但您及家人不用太担心。大多数情况，你们应当期望一次顺利的分娩！”子女长大后，妈妈某一天可以这样告诉他（她），“你知道吗？你还没出生就很淘气，快要出生时还吓妈妈一跳。”