肿瘤心脏转移的临床表现与诊断

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时间:06-02 13:33:45来源:癌友网作者:癌友网

肿瘤细胞的转移是肿瘤恶性的最本质的表现。已经知道肿瘤细胞在原发瘤形成的早期就会进人血液，有资料表明，一个1～89的肿瘤，24小时每克肿瘤可向血中释出(3．21．4)106细胞，但血循环终究是实体瘤细胞生存的严峻环境，仅有少数(可能不足1％)得以存活而建立起转移瘤。虽然进入血液及淋巴循环的癌细胞终会经静脉到心脏，但由于心脏不断运动的搓揉作用及不断产生乳酸和快速血流等因素，故心脏与其他脏器相比，其转移发生率很低。晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心肌的为0．1％～21％，有报道尸检3 327例中，心脏有肿瘤病变占5．1％，其中心包受累为45％；心肌受累为32％；心肌和心包均受侵犯者22％。

常侵犯心脏或心包的恶性肿瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、何杰金病与非何杰金淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道癌和肉瘤等，尤以肺癌和乳腺癌最为常见，在尸检有心包转移的病人中，肺癌占35％，乳腺癌占25％。Press等总结的789例病人，结果大致相同(表1)。国内文献数据回顾分析1977～1993年的转移性心脏肿瘤42例尸检证实1例，手术证实21例，心包积液中找到癌细胞10例，另10例特殊检查阳性和血性心包积液)，肺癌最多，占30例(71.4%)，且多为非小细胞肺癌(24例)，其次为恶性淋巴瘤(NHL 5例)，胸腺瘤(2例)，乳腺癌、食管癌、肉瘤(各1例)与原发灶不明的转移性腺癌(2例)。21例手术病例中有18例见肿瘤直接侵犯心包，其余3例见胸膜及心包有多个转移结节可能为直接蔓延，同时21例中有11例可见纵隔淋巴结受累，有8例血管受累，其中2例见肺静脉内癌栓，提示淋巴和血行播散的可能性。

肿瘤心脏转移的临床表现

对肿瘤心脏转移的研究主要集中于心包积液。即使在后者，特异性临床表现也不多(表1)，且往往为其他晚期肿瘤的症状所掩盖，或类似其他各种心脏病。这些原因使不少病人生前没有得到准确诊断，有认为癌性心包积液死前得以确诊的不足30％。

肿瘤病人心包积液出现症状与否同起病缓急密切相关，急性起病者即使积液量较少(250m1)，亦可能有严重的症状与体征，此型相对少见。而缓慢起病者即使有大量心包积液(1 000m1)，仍可能没有明确的心包积液征象，肿瘤患者多为此种类型。

肿瘤病人心包积液的另一特点是，心音低钝遥远、奇脉较少见。EKG所见低电压也只有50％左右。此外，治疗有效的病人有可能发生缩窄性心包炎。

肿瘤心脏转移的诊断与鉴别诊断

病人有难以解释的心脏病症状和体征，特别是在已明确肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等恶性肿瘤时，应高度怀疑心脏转移的可能性，需在认真体检的基础上尽早进行X线与心脏超声检查，正常人心包腔内液体量约30ml，超过50ml时应考虑有心包积液，但积液量超过200m1时行心包穿刺术方较为安全。

癌性心包积液大多为血性，也可为浆液性，此时细胞学检查常能查到癌细胞。结合病史即能作出明确诊断，但细胞学阴性不能截然除外其存在。

如细胞学阴性，心包积液的生化检查有一定鉴别诊断价值。漏出性心包积液基本可肯定为不与肿瘤直接相关(其重要意义是不能对心包腔内使用化疗药及硬化剂)。

CT、ECT及MRI等有助于明确心包积液的原因与性质。

肿瘤病人的心包积液通常有五种类型：①周围型，系恶性肿瘤直接侵犯和／或转移所致；②中心型，纵隔肿瘤压迫、妨碍淋巴和静脉回流而产生心包积液；③严重的营养不良和低蛋白血症，此类病人一般有其他浆膜腔的积液；④其他因素，如伴同存在的严重感染等，在已经明确为肿瘤的病人中少见；⑤放射治疗引起。需要经常作出鉴别诊断的情况有：

(1)原发性心脏肿瘤：甚为少见，但临床意义较大，因原发性心脏肿瘤多系良性，可经适当的手术治疗而获得根治。原发性心脏肿瘤中，良性肿瘤有粘液瘤(最多，约占30％)、横纹肌瘤、纤维瘤及脂肪瘤与畸胎瘤等，恶性者以肉瘤和间皮瘤为主。诊断主要根据病史与临床表现、各种影像学检查，特别是超声心动图对心脏肿瘤的诊断很有价值，必要时行放射性核素显像与细胞病理学检查。

(2)各种心脏疾病：特别是有心包积液时，首先要区别是否有感染性心包疾病，如结核性、化脓性、病毒性等心包炎；其次要排除非感染性心包疾病、类风湿性心包炎和代谢障碍性心包炎等。此外，尚须与心肌梗死或外伤引起的心内膜血肿等进行鉴别。此时详细的病史特别重要。

(3)曾接受或正在接受纵隔放疗的患者，若出现渗出性心包积液而细胞学检查阴性，应慎重区别它是癌转移还是放疗所致(见第十七章)。甲状腺癌放疗后有少数患者发生粘液性水肿累及心脏，有此病史者亦需注意鉴别。

(4)心肌损害仅局限于心肌时，临床诊断十分困难。类癌综合征(见第十七章)、其他并发症和下面将要述及的抗肿瘤治疗均可损伤心肌，造成与心脏转移相类似的症状与体征。有人尸检420例生前有心脏表现的白血病患者，发现因血小板减少心包内出血者占54％，心包感染占7％，慢性心瓣膜病占6％，心脏及大血管畸形占2％，无菌性血栓性心内膜炎0．7％。