盆腔瘀血综合征四部曲

盆腔瘀血综合征最主要的症状是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度疲惫感、瘀血性痛经和经前期乳房痛。疼痛往往是在月经前数天加重，来潮后第一或第二天减轻，亦有少数持续痛的病例。疼痛还经常是在病人站立一段时间后及跑、跳、或忽然坐下时加重，后亦加重，下午比上午重。深部痛是常见而又不愿开口的症候。除疼痛外，其他如白带多、便秘、膀胱痛、性情烦躁，亦为本综合征的常见症状。多数病人已婚，症状多半在某次分娩或流产后短时间内开始。最常见于25～40岁妇女，极少在尽经前期，从未见于尽经后。妇科检查时，预谋宫颈、后穹窿子宫体可有触痛，附件区有压痛，似有增厚感;后宫旁组织触痛亦多见。

一：盆腔瘀血综合征的主要表现

是范围广泛的慢性疼痛、极度的疲惫感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、极度的疲惫感、白带过多和痛经为最常见，几乎90%以上的病人具有程度不等的上述症状。所谓慢性疼痛，系指各种形式的疼痛历时半年以上，频率为每周不少于5天，天天疼痛时间不少于4小时者。此外，病人还常有月经过多，经前期乳房胀痛，经前期排便痛，膀胱刺激症状及阴道坠痛，肛门坠痛等。这些症状皆在下午、晚上或站立后加重，后，月经临来前愈甚。

1、下腹部疼痛：多数为慢性耳骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，经常是一侧较重，并同时累及同侧或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期。有少数病人偶然表现为急性发作性腹痛，易误诊为急性阑尾炎、卵泡破裂、异位妊娠破裂。

2、低位腰痛：病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和后加重。

3、痛经：几乎半数以上患者有此症状。特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。

4、性感不快：如问及病人，常诉称时有不同程度的痛感，多为深部痛，有的几乎难以忍受，不但当时疼痛，越日下腹痛、腰痛、白带多等症状都明显加重，因而病人对性生活产生了厌烦。

5、极度疲惫感：病人往往整天感到非常疲惫，几乎无力完成自己所担负的工作(包括家务)。

6、白带过多：一半以上的病人有白带过多的症状。白带的性状多为清楚的粘液，无感染征。

7、月经改变：一部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。还有一部分病人月经量反较前减少。但伴有明显的经前期乳房痛。

8、瘀血性乳房痛：70%以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，随同上述症状有所减轻，或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重，以至成为来诊的主诉。

9、外阴阴道肿胀、坠痛：盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。

10、膀胱和尿道症状：约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，常被怀疑为泌尿道感染，但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致血尿。

11、直肠坠痛：一部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。

12、植物神经系统的症状：尽大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状。其表现和严重程度虽不尽相同，但不过乎以下几个方面：(1)一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，白天疲惫感及精神体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。(2)心血管方面：可有心悸、心前区闷胀不适。(3)呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。(4)消化系统方面：有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。(5)其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。

13、体征：与上述主观症状的严重程度不相当。腹部检查的唯一发现是压痛，部位多在耻骨联合上区，或在下腹部两侧有深压痛，一般来说并不明显，甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点，即使在病人感到最痛的部位，也没有腹有紧张及反跳痛。妇科双合诊时，查到子宫多为后位，稍大或正常。子宫颈肥大，呈紫蓝色，大多光滑，亦有糜烂者。

如前所述，盆腔瘀血症的症状涉及范围极广，而体征上又与某些其他病变混同，因此常造成临床诊断上的困难。但如能具体询问病史，留意症状与体征上的差异，除外其他有关疾病，适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查，即可作出较为可靠的诊断。以下几点可以提供参考：

1、病人多为生养年龄妇女，有过两次或两次以上的生产、流产史，继某次生产或流产后不久，出现上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛经等症状，但并无产后或流产后感染史。

2、自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重，而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂，子宫后倒于骶骨凹内，但如猛一触动子宫颈或触抵后穹窿，就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛，宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感，如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉，并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物，也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时，病人更是感到疼痛难忍。

4、虽曾被诊断为慢性附件炎或慢性盆腔炎，但却很少妨碍怀孕。甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎，症状尚未治愈就又怀孕了。

5、对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病，久治不愈，被妇科医生视为难治之症。

6、对于具有前述症状，经妇科检查及其他辅助诊断方法，如子宫输卵管造影等，排除盆腔器质性病变，而临床疑为盆腔静脉瘀血症，可行盆腔静脉造影协助诊断，具体实施详后。

7、盆腔静脉造影术 盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底部肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉，髂内静脉显影，并以一定时间之间隔连续拍片，了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间，作为辅助诊断瘀血症的一个方法。

在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常在20秒内完全流出盆腔;而在盆腔瘀血症时，静脉回流速度明显变慢，造影剂流出盆腔，要20秒以上的时间。

1、轻症患者的治疗：不少病人是在产后或流产后不久或偶然在1～2个月经周期内刚出现这方面的症状，多不需用药物治疗。可针对其有关病因，给予卫生指导，使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如逐日中午，晚上休息时，改习惯性仰卧位为侧俯卧位(图1)，纠正便秘，节制房事，做适当的体育锻炼以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。一般效果较好。有子宫颈糜烂者，及时治愈子宫颈糜烂，效果更加满足。

2、严重患者的治疗：有些病人已有多年的痛苦，经过不少医生多次诊治无效，故首先应使患者对本病有充分的熟悉，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。逐日中午、晚上，坚持认真地依次先做10余分钟的膝胸卧位，再取侧俯卧位休息，观察效果，一般能使严重的盆腔疼痛等症状明显地得到减轻或缓和。根据通则不痛的道理，采用活血祛瘀的治疗原则(如丹参、红花、川芎、当回、桃仁、蒲黄、灵脂等)及推拿疗法，均有一定的效果。对有严重乳房肿瘤及月经过多症状者，在症状出现前开始服少量的甲基睾丸素，也有效果。

部分病人自觉乳房内有硬结，但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，多伴有不同程度的触痛。

贯彻预防为主的方针，针对盆腔瘀血症的病因，采取预防措施，可以避免或减少其发生。 加强计划生养宣传，防止早婚、早育、过频及生养较密，提倡最多生两个孩子，两次生产至少应有3～5年的间隔，使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢复。宣传科学方法避孕，不采用中断避孕法。也不主张禁欲。

重视体育锻炼，增强体质，改善一般健康情况，对某些体质较弱的人尤为重要。

加强产后卫生宣传，推广产后体操，对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处。休息或睡眠时避免习惯性仰卧位，提倡两侧交替侧卧位，有利于预防子宫后位的形成。防止产后大便秘结及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。

留意劳逸结合，避免过度疲惫，对长期从事站立或坐位工作者，有可能时应开展工间操及适当的活动。此外，不论能否进睡，中午躺在床上休息一段时间，可消除上午的疲惫。但值得提出的是，卧床休息或睡眠时，不同的姿式对消除疲惫，改善盆腔血运有不同的效果。从力学的观点来说，仰卧位时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，其静脉压力虽较立或坐着时减低不少，但较侧俯卧位时明显增高。前人在养身功中就有站如松、坐如钟、卧如弓的铭言。所以，提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位，对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症，都有很好的效果。