心脏震颤的治疗方法

发布时间：2006-12-07来源：飞华健康网医生组77人关注

心房颤动的外科治疗迷宫术Moe 等[23]提出的多个子波折返激动假设已被较广泛接受, 而发生折返激动必须有可形成解剖学或功能性折返径路(尤其后者)的异常基质存在, 并且要有足够大小的心房组织块维持一定数目的多子波折返[1]。

由Cox 等[248]最早开始应用的迷宫术治疗房颤就是基于这一理论，迷宫术是一种心脏直视手术，通过切和缝分割心房组织，达到消除房颤、保持窦房结和房室传导功能、恢复心房收缩功能的目标。

自1993 年起应用迷宫术Ⅲ型至2000 年，共为346 例患者进行了迷宫术, 手术病死率保持在2%～3%, 其中包括部分患者同时行心脏手术，房颤的治愈率为99%。迷宫术本身没有造成窦房结永久性损害, 93%的患者于迷宫术后左心房功能恢复, 99%右心房功能恢复[249]。迷宫术Ⅲ型术式治疗房颤的有效性已在多个中心得到证实，随机对照研究表明，二尖瓣手术患者同时行迷宫术Ⅲ型术式治疗房颤与单纯行二尖瓣手术相比，术后1年窦性心律的维持率分别为92%和20%[250]。Schaff 等[251]回顾了221 例Cox 迷宫术治疗房颤的效果, 其中75%的患者同时进行了伴随心脏病的外科手术，90%患者的房颤被纠正, 手术后早期病死率为1.4% , 需要植入心脏起搏器3.2%。

McCarthy 等[252]报道100 例患者进行Cox 迷宫术的治疗情况，其中平均持续8.9 年的慢性房颤占78%，围手术期病死率1%, 而晚期病死率5%;6 例患者需要早期植入起搏器;平均随访3 年，90.4% 的患者维持窦性心律(或心房起搏心律);24%的患者迷宫术前有晕厥发作，术后均无发作。

14%的患者在迷宫术前有脑动脉栓塞或体动脉栓塞, 而术后无1 例发生围手术期或晚期栓塞性事件。Izumoto 等[253]报道104 例伴有其他心35脏病的慢性房颤患者同时进行相关心脏病手术和迷宫术Ⅲ型术式的中期观察结果，其中长期生存的患者100 例, 平均随访44.6 个月。

在迷宫术后即刻, 73 例患者恢复了窦性心律(窦性心律组), 21 例仍然为房颤(房颤组), 另6 例植入了起搏器(由于病态窦房结综合征)。1 年和5 年生存率为95.1% 和87.8% , 术前心功能分级(NYHA 分级 )平均为(2.50.7) 级, 中期(5 年) 平均为1.50.5 级(P0.001)。随访期间窦性心律组中72%仍维持窦性心律, 22% 转为房颤, 另有6 例患者新发生病态窦房结综合征。直视下心内膜或心外膜消融房颤治疗方法的演变和改进过程是内外科互相学习和推动的典型。近年来，外科治疗房颤的进展主要表现为借鉴和模仿房颤经导管消融治疗的经验和方法，首先表现为对经典迷宫术Ⅲ型术式进行改进，或应用肺静脉电隔离取代迷宫术Ⅲ型术式;其次是多种消融能量的应用替代经典外科的切和缝，包括冷冻[254-257]、微波[258]、超声[259]和射频消融能量等[255,260-267]，其中应用最广的为射频消融。

伴随这些外科治疗房颤方法学进步的最大益处是，在保证治疗房颤有效性的同时使手术时间和体外循环时间明显缩短，与外科房颤治疗手术相关的死亡率和严重并发症的发生率均明显降低或消失且无肺静脉狭窄并发症

Raman 等[267]人报道，132 例患者在心脏外科手术时同时行射频消融治疗房颤，二尖瓣手术患者行心内膜消融，主动脉瓣和冠状动脉搭桥患者则行心外膜消融，尚有患者同时行右心房心外膜射频消融，但却无与经导管消融相关的并发症发生，术后随访3 个月、6 个月和1年时，维持窦性心律的的患者分别为84%、90%和100%。有研究发现，在心脏外科手术时应用各种消融方法治疗房颤，在有效预防房颤的同时也能改善心房的收缩功能[261,268]、提高患者的运动耐量[263]。Kim 等[257]人注意到，应用冷冻消融替代经典的外科切和缝技术，并对迷宫术Ⅲ型术式进行改良后，具有相近的预防房颤的有效性，但患者的左心房功能与迷宫术Ⅲ型术式后效果比可明显改善。建议外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手段, 其中以Cox迷宫术的疗效好,较长的随访期内仍维持窦性心律的百分率较高, 发生心动过缓而需心脏起搏器植入36者很少。Cox迷宫术预防房颤复发的效果是肯定的，但由于经典外科迷宫术式的技术难度较大，手术时间和体外循环时间长，创伤大，并且有一定的围手术期死亡率，因此这一技术的广泛开展有一定困难。而在心脏外科手术时应用各种消融能量治疗房颤，在保证房颤治疗有效性的同时可缩短手术时间、不增加手术相关并发症的发生率;此外，对于Cox迷宫术式的改进，尤其是肺静脉电隔离治疗房颤的有效性在外科手术时得到证实，可以进一步简化或替代迷宫术式治疗房颤，因此，目前对于合并有房颤的心脏外科手术患者，尤其是行二尖瓣手术的患者，同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已经被广泛接受和应用。应用各种消融能量替代传统的外科切和缝技术，可在预防房颤的同时改善术后左、右心房收缩功能和运动耐量。37急性房颤的治疗急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。

对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院[269]。急性房颤的处理急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同[270]。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间48 h者和48 h者。其处理流程见下图。确诊的急性房颤血流动力学稳定 血流动力学不稳定持续时间48 h 持续时间48 h 立即复律自动复律 控制心室率 复律 控制心室率 收住院成功 失败随访以后房颤发生情况 收住院 食管超声 华法林抗凝3 周有血栓 无血栓继续抗凝 电 复 律成功 失败抗凝4 周 长 期 抗 凝38血流动力学稳定的急性房颤控制心室率 一般房颤急性发作时心室率多在110~130 次/min以上，如静息状态下心室率150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70~90 次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。

控制心室率的药物包括： -受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂[271,272]。-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。但如果合并二尖瓣狭窄，在使用洋地黄制剂控制心室率不满意时，慎用-受体阻滞剂和钙拮抗剂，因为在这类病人，减慢心室率，延长舒张期，增加舒张期心室充盈，对改善肺循环淤血有重要意义。

-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快(200次/min)。对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。药物治疗可选用胺碘酮(有或无器质性心脏病、心功能不良)、普罗帕酮(无器质性心脏病或无心功能不良)，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。常用的-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4 mg(国产制剂4 mg/支)或5 mg(进口制剂为5 mg/支)静脉注射，间隔5 min后重复，总量可达到12 ~15 mg。艾司洛尔的负荷剂量0.5 mg/kg，静脉注射1min，继以50 gkg-1min-1静脉注射4~5 min;如无效，可重复负荷剂量并继以100 ~300gkg-1min-1，静脉注射4~5 min或0.05~0.2mgkg-1min-1静脉滴注，由于艾司洛尔半衰期极短(9 min)，用于控制心室率时需持续静脉用药，且价格昂贵，故一般不作为首选，但对于病情不稳定的患者仍可应用，30 min后药物作用即可消失。静脉用钙拮抗剂和-受体阻滞剂可较迅速地产生控制心室率的作用，一般在10 min左右起效，最大起效时间为30~60 min。钙拮抗剂中最常使用的药物有地尔硫卓和维拉帕米，地尔硫卓可以给予10~20mg缓慢静脉注射，15 min后可以重复一次，心室率控制后可以5 gkg-1min-1或395~15 mg/h的速度维持静脉点滴。静脉应用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引起低血压，临床上对潜在心功能不良和有心脏病的患者应慎重使用，但可用于孤立性和特发性房颤患者，维拉帕米首次可给予5~10mg缓慢静脉注射，15~30min后可再给予5mg静脉注射，也可以5 mg/h的速度静脉点滴，每日总量不超过50~100 mg。

目前可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙(西地兰)，首次剂量为0.4 mg缓慢静脉注射，10~20 min后可重复一次。洋地黄制剂主要减慢休息状态下的心率，用药后40~50 min起效，最大起效时间可能在用药后几小时，高肾上腺素水平时效果差。毛花苷丙可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。复律 对于房颤患者的长期治疗，控制心室率和复律并维持窦性心律一直存在争议[274]，RACE试验[274]和AFFIRM试验[104,275,276]均未发现转复窦性心律优于控制心室率，且持续时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难。但对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，其中一些患者可以尝试复律并维持窦性心律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者[277,278]。但目前尚没有对比初发房颤节律控制和频率控制优越性的研究。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续时间肯定48 h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间24 h的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律;对于24 h的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续48 h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。持续时间1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且有致心律失常风险(3%~5%)，复律后需要心电监护至12 h以上，尤其是使用新的三类抗心律失常药物，以期发现严重的心律失常。药物复律成功率50%~80%，而电复律成功率约90%;电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。40药物复律可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者，首次给予70 mg缓慢静脉注射，必要时可以在15~30 min重复一次;对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮，首先给予150 ~300 mg缓慢静脉注射，然后以1 mg/min的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6 h，可减慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h 总量在1 200~1 800 mg为宜。

胺碘酮复律的效果不优于普罗帕酮，对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全[279]。另外，一次顿服普罗帕酮450~600 mg或氟卡尼300 mg也有较好的复律效果。 最近国外研究认为伊布利特和多菲利特等复律效果优于上述药物，但存在致心律失常作用(尖端扭转性室速3%~5%)。洋地黄类药物没有复律作用。药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。血流动力学不稳定的急性房颤血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律;对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快(200次/分)时，应考虑同步直流电复律;当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。急性房颤的抗凝治疗因为房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗[280,281]。当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。

对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。建议对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100次/min以下，最好在70~90次/min。可选用-受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓等)或洋地黄制剂(毛花苷丙等);对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证41据。对于持续时间 48 h的患者，可选择抗凝治疗或食管超声后复律;对于持续时间48 h的患者，可以积极复律;对于持续时间 24h的患者可以先控制心室率。药物复律和电复律各有利弊。对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律;对于永久性房颤或复律不成功者立即控制心室率。42围手术期房颤处理围手术期大多数房颤为短暂性发作，往往有一定的可逆性原因。致房颤的原因主要有：(1)自主神经过度兴奋;(2)某些病理生理状态如低氧、代谢和电解质紊乱以及体温异常;(3)药物相互作用、毒性作用或过量;(4)手术创伤、炎症、心房压力增高及心肌的缺血损伤等。明显影响血流动力学的房颤必须给予处理。心脏手术前房颤患者的预防和处理风湿性瓣膜病术前的房颤发生率高达65.24%，其中二尖瓣病变的发生率为75.26%，主动脉瓣病变的房颤发生率为58.88%。二尖瓣手术后持续房颤的患者占93.89%，自然转复为窦性心律占6.1%，术前窦性心律而术后变为房颤者占15.71%。冠状动脉搭桥术(CABG)后房颤的发生率为10%~40%。为避免手术病人快速房颤对术后血流动力学的影响和减少房颤的发生率，术前应重视对房颤的预防和治疗。预防用药 心脏手术后有15%～50%的患者会发生房颤、房扑和其他快速房性心律失常,可导致低血压和慢性心力衰竭,增加发生卒中的风险。根据相关资料其预防用药建议如下:①若有预防心脏术后房颤的指征,包括术前长期使用 -受体阻滞剂且术后需要继续服药者,建议使用 -受体阻滞剂。②索他洛尔可考虑用于术后房颤的预防,但副作用较大。③有 -受体阻滞剂禁忌证的患者,应考虑使用胺碘酮。④不建议使用维拉帕米和地尔硫卓。⑤不建议常规使用镁制剂预防心脏手术后的房颤/房扑。⑥不建议单独使用洋地黄制剂预防房颤。

心室率控制 术前房颤伴心功能不良的患者多为慢性房颤，心房内会有多发的附壁血栓，因此不宜术前复律，而应采取心室率控制。房颤心室率较快，特别是达130次/min 以上，且有心功能不良者首选洋地黄类药，使心率在休息情况下保持60~80次/min，而在轻度活动时不超过100 次/min，对肾功能不全及年老体弱患者用药时要酌情减量;缺氧、电解质紊乱者易致中毒，需慎用或不用。地高辛控制心室率平均9.5 h 才达到效果，不适合用于阵发性房颤的心室率控制，但对于伴有左心功能不全的患者，地高辛仍可选用。维拉帕米、地尔硫卓和-受体阻滞剂有负性肌力作用，应慎用于有中、重度心力衰竭的患者。43抗凝治疗 如何处理手术前抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低,术前停用一段时间的华法林可以接受;如果是机械瓣换瓣的病人合并房颤,则不允许出现抗凝的空白,必须辅以肝素治疗[282]。长期口服抗凝药的病人术前有4 种方法可供选择: (1)术前停用华法林4~5 d,术后恢复,并加用低剂量肝素(5 000U 皮下注射);(2)术前停用华法林4~5 d,代之以术前使用低剂量肝素(5 000U 皮下注射)或预防剂量的低分子肝素,术后使用低剂量肝素和华法林;(3)术前停用华法林4～5 d,代之以全剂量肝素或低分子肝素,如为静脉肝素,则于术前5 h 停用;(4)术前4～5 d 开始降低华法林剂量至INR1.3～1.5,术后恢复使用华法林,并可辅以低剂量肝素。心脏手术后房颤患者的预防和处理药物复律 建议如下：(1)对于心力衰竭患者，维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮。(2)对于无心力衰竭的患者,建议应用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特,或选用ⅠA类药物。(3)复律后常需行4~6周的抗心律失常巩固治疗。(4)对于心脏术后房颤患者,不建议Ⅰc类药物及多菲利特复律。控制心室率 (1)对于不需要紧急复律的术后房颤或房扑患者，建议将-受体阻滞剂作为一线药物。(2) 对于术后房颤或房扑患者，建议将钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米作为二线药物。(3) 在术后发生房颤或房扑时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物。(4)在术后发生房颤或房扑时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物。抗凝治疗 在心脏手术,特别是在进行心肺分流术时,凝血状态变得复杂:凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时，必须权衡对心脏手术后房颤患者抗凝治疗的利与弊,以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。具体建议如下:(1)对涉及开心术后不久发生的房颤且持续48 h 的患者,如果出血风险不大,建议使用华法林,目标INR 为2.0～3.0。由于存在心房肌顿抑，心房功能在复律3 周后方可完全恢复正常，故复律后要继续抗凝至少4 周。(2)对于置入生物瓣合并房颤的病人,建议长期口服华法林治疗，目标INR 为2.0～3.0。(3)对于房颤合并机械瓣置换术后的病人,适当调高抗凝强度。在高抗凝强度的同时如出现全身栓塞，须加用阿司匹林。(4)对于非瓣膜性房颤的病人,一般只用阿司匹林或华法林,两药不宜联用,以免增加出血风险。