甲亢与妊娠

甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢育龄期女性常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的轻度甲亢女性中，怀孕者亦不少，其发生率约为1∶1000～2500次妊娠。轻度或经治疗控制良好的甲亢患者，一般对妊娠的影响不大。重度及未控制的甲亢妊娠后，发生流产，早产、胎儿生长受限、畸胎、死胎、足月小样儿发生率、围生儿死亡率及合并妊娠期高血压疾病发生率增高。上海市松江区中心医院内分泌科张丽娟

二、妊娠对甲亢的影响

育龄期女性在妊娠期甲状腺的体积会轻度增大，血中甲状腺结合球蛋白(TBG)增多，致使血清总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)增多，但游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)正常。同时妊娠的最初3个月人绒毛膜促性腺激素增加，会导致孕妇血中的FT4轻度升高，促甲状腺素(TSH)相应减低。妊娠期的这些生理变化给一些妊娠妇女轻度甲亢的诊断带来难度。因此妊娠期FT3、FT4、TSH是诊断甲亢的主要指标。当TSH小于0.1mU/L，伴FT3或FT4升高时，甲亢的诊断即基本成立。

妊娠中期由于免疫抑制往往会使毒性弥漫性甲状腺肿导致的妊娠妇女甲亢病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变，可以导致严重的心力衰竭。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象，此时母亲和胎儿都随时有生命危险，需要立即抢救治疗。

三、甲亢患者选择适宜怀孕时间

甲亢病人在内分泌专科医护人员的监护下，完全可以像正常妇女那样生一个健康的宝宝，但是要掌握正确的时机。育龄期女性甲亢首先应积极治疗甲亢、等甲亢治愈后再考虑怀孕。如果采用手术冶疗甲亢，术后3个月病情无复发，即可以考虑怀孕。采用放射性碘131治疗，在治疗半年后甲亢愈痊可考虑怀孕。但采用抗甲状腺药物治疗，大部分需要2年左右可能治愈，并且需要停药后观察半年如无复发迹象，则可考虑怀孕。

四、妊娠期甲亢的治疗

无论是妊娠后患甲亢，还是甲亢患者妊娠，都必须进行科学合理的治疗。一般孕妇妊娠期可以耐受轻度甲亢，同时轻度甲亢对妊娠的影响不大，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者或TT4大于正常值1.4倍时，应用抗甲状腺药物治疗。抗甲状腺药物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降，同时由于丙基硫氧嘧啶分子量较大，通过胎盘的量较少，因此妊娠期甲亢一般首先丙基硫氧嘧啶治疗。常用剂量是丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，有效后逐步减至维持剂量，每天50-100mg左右，在妊娠中、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血FT4水平正常上限为度。在预产期前2～3周因为妊娠期的免疫抑制作用使得部分患者的甲亢症状缓解，此时可以不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。

如果用抗甲状腺药物不能控制甲亢或应用抗甲亢药物有严重不良反应，此类患者不可使用甲状腺摄131I检查，更不能采用同位素治疗甲亢，以免影响胎儿的生长发育。早孕时手术治疗流产发生率约8%，因此可在妊娠中期（妊娠4-6月）用手术方法治疗甲亢。采用手术治疗的妊娠妇女术前甲亢病情需得以控制，术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术也易引起流产和早产。妊娠妇女甲亢手术的并发症发生率与非孕期相同，需注意预防。

妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷，随时威胁母亲和胎儿的生命。治疗应给以大量抗甲状腺药物如丙基硫氧嘧啶每次100～200mg每6小时一次口服或鼻饲管注入；在服用大剂量抗甲状腺药物之后服复方碘溶液每日30滴左右；普萘洛尔20～40mg每4～6小时一次口服或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能；氢化可的松每日200～400mg静脉滴注；并予以广谱抗生素；吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。内容来自ＷＷＷ.４５５ＪＫ.ＣＯＭ

产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但每天用丙硫氧嘧啶不超过300mg，每次哺乳间隔3-4小时，可以考虑哺乳，但要定期检测婴儿的甲状腺功能防止由于极少量的药物通过乳汁进入婴儿体内引起婴儿的甲状腺功能减退。

对甲亢孕妇分娩的新生儿，需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并作甲状腺功能检查。母体TSH、T4与T3很难通过胎盘屏障，但促甲状腺激素受体抗体（TRAb）很容易通过胎盘屏障，因此患甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿甲状腺功能亢进，这些新生儿可以出现明显的眼球突出和甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T4和TSH浓度可估价新生儿甲状腺功能。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现，持续1到5个月左右。新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用。有些妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，也应加以注意，如发现新生儿患甲状腺功能减退症，需给予左旋甲状腺素片治疗。