老年人甲亢性心脏病的初期症状

(1)高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，病人常出现怕热多汗、皮肤湿润，以手、足掌背、胸、腋下等部位明显，可伴有低热，同时由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而出现消瘦，病人常诉疲乏无力，体重减轻约80%老年甲亢患者有体重减轻，常为首发症状。

(2)心血管系统症状：窦性心动过速是老年甲亢的常见表现，通常为90～120次/min，且夜间也持续存在，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率＜100次/min。是由于舒张期除极速率增加和窦房结细胞中动作电位间期缩短所致，心动过速的程度通常与疾病的严重程度成正比。病人自诉心悸气急胸闷活动时加重。

①心律失常，以过早搏动最常见，房性、室性、交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞，在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，随着增龄，甲亢引起房颤的发生率增高，60岁以上的甲亢，房颤发生率为25%，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能。此外，老年人甲亢合并缓慢性心律失常也不乏报道，包括显著窦性心动过速、窦性静止窦房阻滞和程度不同的房室传导阻滞，极个别发生反复晕厥或先兆晕厥甚至有因严重的窦房结功能减退或完全性房室传导阻滞而植入心脏起搏器者。甲亢患者出现缓慢心律失常的原因不明，可能是自身免疫性炎症改变累及传导系统所致。该类缓慢心律失常经抗甲状腺药物治疗使甲功恢复正常后，窦房结和房室传导功能可恢复正常因此，对临床上不明原因的病窦综合征和房室传导阻滞，应考虑甲亢心这一少见原因，以避免不恰当的安置永久性人工心脏起搏器。

②心脏扩大及心力衰竭：甲亢心早期形态改变为肺动脉段突出，心左缘变直、心脏增大以左心室为多见也可单纯右心室肥大及全心肥大称为“甲亢肥大性心肌病”，老年甲亢患者若因病程长，病情控制不佳，则甲亢心脏扩大易发展为心力衰竭，老年甲亢患者充血性心力衰竭的发生率为10%～25%，伴心房纤颤者比窦性心律者心力衰竭发生几率高4倍，但甲亢时由于肺动脉压及右室内压明显升高，故易发生右心衰竭，单纯左心衰竭，肺水肿少见

③缺血性心脏病：甲亢病人冠状动脉供血不足的发生率约为10%～20%，表现为心绞痛和心肌梗死，其中以合并心绞痛居多合并心肌梗死少见，甲亢性缺血性心脏病，冠脉造影正常随甲亢的治愈可完全恢复。

④甲亢性心脏病的可能机制有：A.心动过速，心肌氧耗增加，心肌肥大使心肌血液供需不平衡。B.心动过速致舒张期缩短舒张压降低，导致冠状动脉供血不足。C.心脏自主神经系统功能失调，副交感神经对心肌的抑制作用减弱，致冠状动脉痉挛及乳酸堆积过多。D.微血管栓塞、微循环障碍。

(3)甲亢心除具有心脏方面的症状外，还可伴有消化系统、血液系统及精神神经系统等不典型症状。

①消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻是甲亢的特征之一但老年患者，食欲亢进者不到1/4，相反1/3～1/2的病人厌食并伴有其他胃肠症状，如腹痛恶心和顽固性呕吐老年人也可有便秘。

②精神神经系统症状：T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动烦躁多虑等但老年有上述症状者仅占25%相反甲亢的老年人都表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶病质这种情况通常称之为“淡漠型甲亢”。

③血液系统：多数甲亢病人的红细胞计数大小，形态正常，血红蛋白浓度正常，而中性白细胞常降低，有时可低于3.0×109/L，但淋巴细胞绝对值、百分比和单核细胞增多；而血小板寿命缩短皮肤易出现紫癜。

④肌肉骨骼系统：临床表现为急性和慢性肌病，病人主诉软弱无力，行动尤其是登楼、蹬位起立连续梳头和从高架取物等动作困难老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的。同时由于全身代谢亢进，骨骼中蛋白基质不足从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经女性病人，骨质疏松可更加明显增加骨折发生的危险性少数病人可发生病理性骨折，尤其是椎体压缩性骨折和股骨颈骨折。

⑤甲状腺肿：甲状腺肿是甲亢病人的主要临床表现之一但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。

老年甲亢心病人大多数具有上述典型及不典型症状，无症状者少见，目前尚无报道。

(2)甲状腺功能亢进症的治疗：包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗，手术治疗3种，各有其优缺点。药物疗法应用最广但仅能获得40%～60%治愈率其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。

①抗甲状腺药物治疗：是应用最广的方法，可单独使用也可作为手术前的准备及辅助131Ⅰ治疗。

A.其优点是：a.疗效较肯定；b.一般不引起永久性甲减；c.方便、经济、使用较安全。

B.缺点是：a,疗程长、一般需1～2年，有时长达数年；b.停药后复发率较高并存在继发性失效可能；c.少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类2类。硫脲类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶；咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，其作用机制相同，都可抑制TSH合成如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成的活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可抑制免疫球蛋白合成抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)还在外周组织抑制5＇-脱碘酶而阻抑T4转换为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。

A.剂量与疗程：长程治疗分初治期减量期和维持期按病情轻重选择剂量。初治期：丙硫氧嘧啶剂量为100～150mg，每8小时1次，甲巯咪唑(他巴唑)10～15mg，3次/d或30～40mg，1次顿服，至症状缓解或血TSH恢复正常时即可减量，减量期：每2～4周减量1次，丙硫氧嘧啶每次减50～100mg，甲巯咪唑(他巴唑)每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。一般在6周～3个月甲亢可获控制，根据症状，体征和血清激素测定(2个月监测1次)逐步调整剂量。维持期：丙硫氧嘧啶50～100mg/d，甲巯咪唑(他巴唑)5～10mg/d如此维持1.5～2年，必要时还可在停药前将维持量减半。副作用主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症如外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药此外药疹较常见还有恶心，味觉丧失中毒性肝炎肝坏死等副作用如严重应立即停药，如果患者对一种药物过敏，可改用另一种，但可能出现交叉过敏反应，如果为粒细胞缺乏症，则不能换用另一种药物，而应采用更确切的治疗，如放射性131Ⅰ或手术治疗。

B.其他药物治疗：复方碘口服溶液：0.1～0.3ml，3次/d，可阻抑甲状腺释放甲状腺素，也抑制甲状腺素合成和外周T4向T3转换，减少甲状腺充血但其治疗作用是暂时性的，治疗时间不应超过10～14天，仅用于甲亢危象的抢救和术前准备

β-受体阻滞药：可缓解或减轻甲状腺素和儿茶酚胺的相互作用，还可抑制T4转换为T3，缓解甲亢症状和体征但它不影响甲状腺激素的分泌速度。有多种制剂可供选择近期疗效显著，其中应用广泛的是普萘洛尔(心得安)，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131Ⅰ治疗前后及甲状腺危象时。如甲亢时难治性心动过速的紧急处理特别是对于没有充血性心力衰竭的老年患者，常用剂量为10～40mg3次/d，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1-受体阻滞药，如阿替洛尔，美托洛尔等。

碘番酸和碘番盐：可较强抑制5＇-脱碘酶的活性阻止周围组织T4向T3转化，可在48～72h内使T3水平降至正常范围，目前尚未被接受为治疗甲亢的药物，但对甲亢危象和甲亢伴严重并发症如心衰的治疗有效。

②放射性131Ⅰ治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131Ⅰ释放出β射线对甲状腺的毁损效应(β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织)破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。

由于放射性131Ⅰ治疗具有简便、安全疗效明显等优点，所以是治疗老年甲抗最常用的方法。有学者认为可作为甲亢的首选治疗方法。根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量，一般主张每克甲状腺组织1次给予131I 2.6～3.7MBq放射量。如给病人以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常，则在1年后，25%的患者会出现甲状腺功能减退，且其发生率在随后20年或更多年还将以一定比例继续增加，相反如使用剂量较小则甲亢的复发率较高对老年甲亢，建议使用较大剂量的放射性碘，一旦发生甲状腺功能减退则开始甲状腺素的替代治疗并终身维持，放射性131Ⅰ治疗并发症主要为：A.甲状腺功能减退，国内报道第一年发生率为4.6%～5.4%，以后每年递增1%～2%，较国外低。一旦发生均需用甲状腺素替代治疗。B.放射性甲状腺炎：见于治疗7～10天后个别患者可诱发危象，故必须在131Ⅰ治疗前先用抗甲状腺药治疗，控制甲亢，有学者认为可使突眼恶化，但目前看法不统一。

③手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例手术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。老年甲亢的处理中外科手术只占一小部分，甲状腺次全切除主要适应证是甲状腺巨大，有压迫症状者，手术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率＜80次/minT3、T4正常。术前2周加服碘化物，以减少出血，近年主张使用普萘洛尔(心得安)和碘化物联合术前准备，效果迅速，2～3天后心率降至正常，1周后即可手术，复方碘口服液，每次3～5滴，3次/d。普萘洛尔(心得安)20～40mg，每6～8小时1次并发症：创口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神经损伤，暂时性或永久性甲状腺功能减退，甲状旁腺功能减退

(1)心房颤动：大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律若甲亢未控制并发快速房颤者宜加用洋地黄和β-受体阻滞药以控制心室率同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞的发生，但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时，应用β-受体阻滞药需慎重，如心衰与心率过快有关，则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，应予注意老年病人如合并窦房结功能不全则不宜强求复律，只要心室率控制满意即可。

(2)心力衰竭：仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，但必须预先或同时使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭症状不能得到满意控制甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加因此一般用量偏大但在老年人肾功能不全者，过多的洋地黄又易引起中毒，所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量以防过量在有心力衰竭或快速房颤时，应选择快速作用的洋地黄制剂，心室率快者用毛花苷C(西地兰)，心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，以后改为口服地高辛洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重，以免加重对心脏传导系统的抑制，而伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主，间断使用强效利尿剂，从小剂量开始应用，注意防止电解质紊乱对病情较危重者可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松30～40mg/d，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)静滴，待病情改善后减量停用。

(3)心绞痛：除常规抗心绞痛抗血小板治疗外，必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故应选用扩张冠状血管的药物，如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油，也可合用β-受体阻滞药，这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛而且还能降低组织对甲状腺激素的反应但后者不宜单独使用，因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难以缓解。

预防 ：

1.一级预防 通过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生，其中包括预防桥本甲状腺炎，避免缺碘及碘摄入过量，预防感染(肠道耶尔森菌感染)避免精神刺激及创伤，可通过钓鱼、养花、书法、绘画来怡情养性，安神宁志，同时积极参加社会活动，充实老年生活，保持乐观、开朗的性格，忌终日忧思紧张，克服孤僻、悲观、厌世狭隘、暴躁等不良性格及情绪保持一个良好舒畅的心境。

2.二级预防 即早期发现、诊断患病老人，定期(半年至1年)体检十分重要，尤其对高危老人甲状腺功能测定、甲状腺彩超应作为常规体检项目，以便早发现早治疗。

3.三级预防 对于诊断明确的老人，正规系统治疗的同时应做好耐心的解释、安慰工作，防止患者情绪波动及外来的精神刺激，发病期间，要注意休息早期应适当卧床，饮食以清淡、营养丰富且易于消化为宜，注意补充足够热量及营养如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充疾病对机体的消耗。

过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生，其中包括预防桥本甲状腺炎，避免缺碘及碘摄入过量，预防感染(肠道耶尔森菌感染)，避免精神刺激及创伤，可通过钓鱼、养花、书法、绘画来怡情养性，安神宁志，同时积极参加社会活动，充实老年生活，保持乐观、开朗的性格，忌终日忧思紧张，克服孤僻、悲观、厌世、狭隘、暴躁等不良性格及情绪，保持一个良好舒畅的心境。