肝肾综合征

6．排除肾实质性疾病：尿蛋白500mg/d，显微镜下观察血尿50个红细胞或超声检测结果为肾实质性病变

鉴别诊断

1.肝病合并慢性肾炎慢性肾炎既往有浮肿、高血压等病史，氮质血症病程长，尿常规有蛋白、管型及红细胞，尿比重高而固定，尿钠显著增高。这些特点与肝肾综合征有明显差别。

2.肾前性氮质血症：多由心衰、产后脱水、频繁呕吐、腹泻、放腹水引起全身循环血量不足，造成暂时性肾衰，也可少尿或无尿，尿钠10mmol/L与HRS相似，但前者常有低血容量休克，经扩容补液抗酸后肾衰迅速纠正，而HRS扩容后疗效差，HRS无休克。

3.急性肾小管坏死：正常肾小管功能表现为：对水和钠的重吸收，尿溶菌酶的回吸收作用和尿浓缩; 因此正常人尿钠含量低和尿溶菌酶试验阴性。急性肾小管坏死时，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿钠浓度高，一般为40～60mmol/L，尿溶菌酶试验阳性，尿常规检查有明显的蛋白及管型等。而肝肾综合征者，少尿伴有尿比重高，而尿钠反低，有助于二者的鉴别。[3]

疾病治疗

鉴于严重肝病是肝肾综合征的发病基础，肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提，故针对肝病及其并发症的治疗、改善肝脏功能是必要的。肾功能衰竭可以从以下几个方面进行防治。

1．防治肾衰的诱因：避免大量放腹水和过度利尿，避免使用或慎用肾毒药物，如庆大霉素、新霉素和非固醇类消炎药，防治消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱。部分肾衰的诱因，如早期发现并得到合理治疗，常可改善预后。

2．一般支持疗法： (1)饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白分解降至最低限度。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄人。给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠遂内含氮物质。(2)积极治疗肝脏原发病及并发症：如上消化道出血，肝性昏迷，维持水、电解质酸碱平衡。(3)减轻继发性肝损害：积极控制感染，避免使用损伤肝脏的药物及镇静药。

3．腹水的治疗：除限盐外，可适量给予利尿剂．但应避免过度利尿。对于肝硬变合并高度腹水，有研究认为，适度腹腔穿刺放液可减轻腹内压、肾静脉压力和暂时改善肾血液动力学。有部分作者认为，每次500 mL少量放腹水，每日2～3次可获持久的疗效。但大量放腹水，特别是不补充白蛋白或血浆扩容，可诱发或加重肾衰。临床统计大量放腹水(每次5 L)而不补充白蛋白或血浆扩容超过15%的患者将发生肝肾综合征。故在进行腹腔放液时可给予穿刺放腹水结合白蛋白输注的办法，每次放腹水3—5L，同时每放l升腹水补充白蛋白6-8g。

4．扩容治疗： 一般认为，血液动力学属低排高阻型 (心排出量及血容量减低，外周末梢血管阻力增加)或有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时，可试用扩容治疗。扩容后可暂时改善肾功能、增加尿量。 扩容一般可用白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩回输等。严重少尿者液体入量应限制于500～1 000mL内，过度扩容可引起肺水肿利曲张的静脉破裂出血，故行扩容治疗时应严密观察。

5．利尿治疗：确定最小有效利尿剂量对于保持肝硬化患者稳定尿量是重要的。有研究认为，利尿剂诱发肝硬化有腹水患者肾损害的发生率约为20%，故应避免过度利尿。一般而言，利尿剂引起肾损害较为温和，能及时发现、

6．收缩内脏血管药物：目的是通过收缩内脏血管，同时直接舒张肾脏血管而增加肾脏血液灌注。包括血管加压索类似物和α一肾上腺素受体激动剂。用缩血管药物治疗HRS，应注意以下几点：①因肾功能恢复较慢，用药时间相对较长，通常需7～15d，患者血清肌酐水平正常后停止治疗，病情会较为稳定；②有效剂量因病情而异；③该类药物可能发生较严重的缺血性并发症。AASLD指南推荐Ⅰ型HRS患者使用奥曲肽和米多君联合白蛋白治疗；2010年EASL指南指出去甲肾上腺素或奥曲肽和米多君联合白蛋白对Ⅰ型HRS患者的治疗需进一步研究，目前首选治疗方案为缩血管药物特利加压素联合白蛋白。

7．1多巴胺 大剂量收缩血管，但用小剂量3～5 μg/(kg·min)，可扩张肾血管，增加肾血管有效血浆灌注，提高肾小球滤过率和尿钠排泄．单独应用或与白蛋白合用对肾功能无改善时，与缩管药物合用，可明显改善肾功能。临床发现，用非加压剂量的多巴胺10-20 mg/d，1～2 pg/(kg·min)，5 d一个疗程，可扩张肾血管，增加肾血流量；调节肾小球和肾小管功能增加有效RPF及钠排泄，用于Ⅰ型HRS效果明显。应用时应控制输液速度，以免剂量过大使肾血管收缩，肾血流进一步减少，导致更严重的后果。值得注意的是：长时间使用多巴胺会增加分解代谢，如12h内未见明确效果者应予以停用。

7．2前列腺素E (PGEl) 前列腺素E类似物一米索前列醇能直接扩张肾血管，加强缓激肽的扩血管作用，增加肾脏血流量，改善肾功能，具有肝肾同治的效果，

早期应用HRS发生率低，对防治Ⅱ型HRS有重要意义.晚期肝硬化并肾功能异常患者给予米索前列醇治疗后尿血栓素显著下降，肾功能明显改善，表现为肌酐清除率(ccr)升高，尿素氮下降，推测可能是米索前列醇作用于局部肾血管，改善肾缺血，增加肾血流之故。国内应用前列腺素El脂微球制剂治疗HRS，显示该药有良好的改善肝肾功能的作用，明显降低血肌酐，血尿素氮水平，明显增加尿量。

对于纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症和体液过多有一定疗效，但研究证实，血液透析并不能增加存活率。目前较为一致的观点认为，血液透析虽常用于治疗Ⅰ型肝肾综合征，尤其是拟接受肝移植的患者，目的在于维持患者生命直至肝移植或者自发性肾功能好转。除此之外，血液透析真正的治疗效果和益处并不明确。当HRS患者血清Cr300mmol/L，动脉血气分析pH7．20或出现液体容量负荷过度及高钾血症、肺水肿、难以纠正的酸中毒时，应考虑行血液净化。由于HRS患者肝功能严重受损，凝血机制较差，因此，行血透时易发生出血、DIC、休克等严重并发症.临床经验表明，多数Ⅰ型肝肾综台征患者不能耐受血液透析，并可发生严重的副反应：包括严重低血压、出血及感染，甚至导致治疗过程中死亡。而且肝肾综合征患者常缺乏需要肾脏净化治疗的指征，如严重的液体超负荷、酸中毒或高钾血症等，尤其在Ⅰ型肝肾综合征早期。因此，Ⅰ型肝肾综合征的早期治疗，应该是以改善循环功能为目的的治疗，如缩血管治疗、TIPs等，而不是血液透析。连续性肾脏替代治疗(CRRT)如连续性动一脉或静一静脉血液滤过或血液透析滤过，此类方法显著优点是可促成体液负平衡而不诱发低血压，因此对于严重全身性水肿的患者有帮助。

分子吸附再循环系统(MARS)是一种改良的透析方法，即应用白蛋白的透析液循环和灌注，通过碳和阴离子交换柱，去除血浆中自蛋白结合的非水溶性毒素(如胆红素、胆汁酸等)。MARS仍保留血液透析循环，可同时去除血浆中水溶性毒素，故具有改善肝、肾功能的作用和提高肝肾综合征患者的生存率。尽管MARS是有希望的治疗方法，但价格昂贵，尚需更大样本病例分析总结，以期得出正确、可靠的结论。

主要方法是经颈静脉插入连结门静脉和肝静脉的肝内支架，其目的是降低门脉压力。在Ⅰ型肝肾综合征，TIPs可改善循环功能和减少血管收缩系统的活性。这些作用使60%患者缓慢、温和至显著地增加肾脏灌注、GFR和减低血肌酐水平。Ⅰ型肝肾综合征患者TIPs治疗后，平均生存时间为2～4个月，有较明显延长。当与缩血管药物联合应用，可改善肾功能及延长平均生存期。TIPs可能导致不可逆的肝衰或者慢性致残性肝性脑病。因此，TlPs并不适用于严重肝衰[血清胆红素浓度很高和(或)child—Pugh评分12分]或者严重肝性脑病者。TIPs在Ⅱ型肝肾综合征的应用，具有一定改善肾功能、更好地控制腹水以及降低发展为Ⅰ型肝肾综合征风险的疗效。然而，根据一项对Ⅱ型肝肾综合征患者不完全的分析，其中包括对肝硬化及难治性腹水患者进行TIPs和反复抽腹水加输注白蛋白的随机对比研究，TIPS与后种治疗方法相比，无明显延长生存期疗效。因此，TIPs的有益之处为能减少腹水的复发率和进展至Ⅰ型肝肾综合征的可能，而不利之处在于不能改善生存期、增加肝性脑病的发病风险和增加医疗费用，故应权衡利弊而正确抉择。2009年的AASLD指南推荐对缩血管药物治疗无应答的Ⅰ型HRS患者可以考虑TIPS治疗。2010年EASL指南指出虽然TIPS可以改善部分HRS患者的肾功能，但始终没有充分证据支持。

肝移植可以同时治愈肝病和与之相关的肾衰，随着肝移植手术日趋成熟，肝移植成为有适应证的肝硬化并发I型肝肾综合征患者最佳的选择性治疗方法。对肝肾综合征患者而言，肝移植最常见的禁忌证有高龄、酒精中毒以及感染。Ⅰ型肝肾综台征患者接受肝移植的主要问题是肝脏供体的来源紧张及其患者能等候肝移植的时间很短，故解决好尸体肝脏供给的优先权是极为关键的问题。对于无肝移植禁忌证的HRS患者，肝移植是惟一有效的治疗方法，即使是对血管收缩剂或TIPS完全有反应的患者，若不行肝移植，仍然预后较差。有研究报道Ⅰ型HRS患者肝移植后3年生存率约为600/o，中位生存期约为20个月，低于无HRS患者肝移植后3年生存率(70%～80%)。肝移植前进行缩血管药物联合白蛋自治疗可肝移植后的复发率和病死率，这与肝移植前缩血管药物改善肾脏功能相关。2010年EASL指南中推荐HRS患者应在短期内尽快受肝移植术，术前使用缩血管药物等可以提高术后效果；对缩血管药物治疗应答者应该行肝脏移植，对缩血管药物治疗无应答或部分应答者，经过短期肾脏支持治疗后行肝脏移植，如果肾脏支持治疗12周，可以考虑肝肾联合移植.[4]

疾病预后

肝肾综合征出现后病情发展较快，患者死亡率高达80%～100%，I型患者80%多在2周内死亡，II型患者平均存活期为1年。故预防及早期诊断、治疗是挽救病人生命提高生存质量的关键。

疾病预防

肝病患者一旦并发HRS，病情非常严重。病死率高。因此早期预防HRS的发生具有重要意义。在肝硬化腹水患者中，细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水，上消化道出血等均可诱发肾功能衰竭导致HRS，应尽量采取预防措施避免疾病发生。

1．预防细菌感染：肝硬化腹水患者尤其是静脉曲张出血者易发生细菌感染，预防性使用抗生素可以提高生存率。研究结果显示，约30%肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎者可进展为HRS，而预防性使用抗生素联合白蛋白治疗可将HRS的发生率降至10%。2009年AASLD指南、2010年EASL指南均推荐自发性细菌性腹膜炎患者用抗生素联合白蛋白治疗可以减少HRS的发生率，提高生存率。

2．避免过度使用利尿剂和大量放腹水：一般肝硬化腹水的治疗为限钠饮食和使用利尿剂。研究结果显示对血钠降低的肝硬化腹水患者在慎用利尿剂的同时，不限钠饮食，而对血钠基本正常者应先适当限钠饮食，可以避免因低钠血症引起的肾功能损害。2009年AASLD指南推荐对顽固水的患者可行连续治疗性腹腔穿刺术。如一次抽腹水4～5L，应考虑每抽取1L腹水输注白蛋白6～8g。

3．重度酒精性肝炎：国外酒精性肝炎引起的肝硬化腹水较为常见，2010年EASL指南中提出，重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者使用己酮可可碱降低HRS的发生率需进一步研究证实。有研究结果显示，己酮可可碱可以预防酒精性肝炎患者HRS的发生，减少并发症，提高生存率，可使HRS的发生率由35%降为8%。