第五节 肝肾综合征

第五节 肝肾综合征

一、概念及分类

急、慢性肝功能不全患者，在缺乏其他已知肾衰竭病因的临床、实验室及形态学证据的情况下，可发生一种原因不明的肾功衰竭。表现为少尿、无尿、氮质血症等。这种继发于严重肝病的肾功衰竭称为肝肾综合征。肝肾综合征是肝功能不全独特的综合征，亦是一种极为严重的并发症，其发生率较高。

根据肾损害和功能障碍的特点可分为功能性肝肾综合征(functional

hepatorenal syndrome)和器质性肝肾综合征(parenchymal hepatorenal syndrome)。功能性肝肾综合征以严重的肾脏低灌流为特征，临床表现为少尿、低钠尿、高渗透压尿、氮质血症等。肾脏仍保留一些浓缩功能，尿几乎不含钠是其特点。一旦肾灌流量恢复，则肾功能迅速恢复。若功能性肝肾综合征得不到及时治疗或病情进一步发展，可发生器质性肝肾综合征，其主要病理变化是肾小管坏死，发生机制可能与内毒素血症有关。

二、发生机制

肝肾综合征的发病机制较为复杂，随着近年来对肝功能不全的研究进展，揭示了门脉高压、腹水形成消化道出血、感染及血管活性物质的变化等在肝肾综合征的发病中起着重要的作用。

(一)有效循环血容量减少

严重肝功能不全患者，常合并腹水、消化道出血及感染，使有效循环血量下降

毛细血管血压降低，导致肾小球有效滤过压降低而发生少尿。

(二)血管活性物质的作用

肝功能不全时，由于有效血容量减少，使体循环平均动脉压降低，引起血管活性物质的变化，后者作用于肾血管使肾血流发生重新分布，即皮质肾单位的血流明显减少，而较大量的血流转入近髓肾单位，最终造成肾小球滤过率下降，肾小管对钠、水的重吸收增加。这可能是发生功能性肝肾综合征的重要原因。

1．交感神经系统活动增强 肝功能不全时，由于有效血容量减少，反射性使交感神经系统兴奋，由此可继发肾交感神经活动增强。交感神经系统活动增强肾小球滤过分数增加，导致近曲小管对钠、水的重吸收增多；而肾交感神经的活化，会造成肾血流减少及肾血流的重新分布，进一步加重钠、水潴留。

2．肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增强 有效血容量下降、肾血流减少及交感神经兴奋等均可激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，加之肝功能障碍对醛固酮的灭活减弱，而加重醛固酮在体内蓄积。血管紧张素增高导致肾血管收缩，肾小球滤过率降低；高醛固酮血症则促进钠、水潴留。

3．激肽释放酶—激肽系统活性降低 激肽原经激肽释放酶水解为缓激肽，缓激肽具有明显的阻断血管紧张素对肾血管的收缩作用。由于肝功能不全时激肽释放酶的生成减少，使肾内缓激肽及其他激肽类等肾内扩血管物质相对缺乏，而血管紧张素等缩血管物质的效应明显增强。

4、前列腺素类与血栓素A2平衡失调 肾脏是产生前列腺素类(prostaglandins，PGs)的主要器官，其代谢产物PGE2和前列环素I2(prostacyelin I2，PGI2)具有强烈的扩血管作用，井可使血小板解聚。血栓素A2(thromboxane

A2，TXA2)主要在血小板内合成，具有强烈的缩血管作用及促使血小板聚集的作用。正常情况下，PGs及TXA2的产生和释放处于动态平衡，以维持血管张力和血小板的功能。当肝功能不全时，由于肾缺血使肾脏合成PGs减少；而血小板易发生聚集反应，释放TXA2增多，导致肾内缩血管因素占优势，使肾血管收缩，加重肾缺血。

5．假性神经递质蓄积 当肝功能不全时，可能有假性神经递质在外周神经系统蓄积，并取代外周神经末梢的正常神经递质—去甲肾上腺素，引起皮肤、肌肉等组织内的小动脉扩张，从而加重肾缺血，诱发肝肾综合征。

6．内毒素血症 肝功能不全时，常因肝脏清除内毒素功能障碍而发生内毒素血症，内毒素血症在功能性和器质性肝肾综合征的发生发展中起重要的作用。其作用机制可能与内毒素使交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，肾动脉发生强烈收缩，导致肾缺血；内毒素损伤血管内皮细胞并促进血小板释放凝血因子，造成肾血管内凝血，引起肾功能障碍及肾小管坏死等。

三、防治原则

(一)改善肾血流

1．应用扩血管药物 山莨菪碱(654—2)具有阻断儿茶酚胺，抑制TXA2合成的作用，所以应用此药可使肾血管扩张，改善肾血流，增加肾小球滤过率。酚妥拉明为α受体阻断剂，可使肾血管扩张，同时还能降低门静脉压力，改善微循环，增加肾血流。

2．应用抑制肾素分泌药 卡托普利是血管紧张素I转化酶抑制剂，可降低肾素水平，使肾血管阻力降低。

3．应用八肽升压素 该药能激活血管舒缓素及激肽系统，抑制内皮素释放，改善肾内血液分流，从而增加肾小球滤过率。

4.抗内毒素治疗 口服乳果糖可以预防或消除内毒素血症，其作用原理为乳果糖能减少或改变肠内

细菌丛，从而降低可被吸收的内毒素的量，也有人认为它具有直接的抗内毒素作用。大量的试验研究和临床观察证实，应用大黄、丹参等中药防治内毒素血症具有一定的优势。

(二)肾功能障碍的治疗

积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。当有氮质血症、高钾血症和酸中毒发生时，通常以高热量、高维生素、低盐、高糖饮食为宜，严格控制蛋白质摄入量。病情严重者应用人工透析治疗。

思考题

1．肝功能不全综合征时机体有哪些功能和代谢变化

2．请说明肝星形细胞在肝纤维化发生发展中的作用。

3．请说明氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸失衡学说及γ—氨基丁酸学说在肝性脑病发病中的作用。

4．请说明肝肾综合征的主要发病机制。

(贯玉杰)