指甲冻伤的治疗方法

冷损伤是机体受寒冷刺激引起的损伤，临床上分为全身性冷损伤和局部性冷损伤。全身性冷损伤包括我文讲过的“低体温（冻僵）；局部性冷损伤包括冻结性损伤，简称冻伤；和非冻结性冻伤包括冻疮、战壕足、浸渍足等。其中冻伤和冻疮较为常見。

一.造成冷损伤的发病原因有哪些？

（一）自然因素

1.寒冷 寒冷是引起冷损伤的主要原因，机体在寒冷环境中是通过增加产热，减少散热，提高代谢来抵御寒冷的。如果寒冷強度大，暴露时间长，调节机能发生紊乱，热量散失增多，即可引起冷损伤。

2.风风对冷损伤的发生具有明显影响。由于机体周围有一薄层温度稍高，隔热较好的空气，风速愈大，该层空气交换愈频，热量散失越多，越易发生冷损伤。有人认为风速增加1米，相当于气温下洚1℃。

3潮湿 干燥的空气导热性差，受冻局部干燥，散热僦慢，失热也越少；反之如果受冻局部潮湿，导热良好，則加速了热量的散失，所以在衣着鞋袜潮湿的情况下，即使环境温度並不很低，但在较长时间暴露后，也会引起冷损伤的发生。

（二）局部血液循环障碍

在冷环境中机体长时间静止不动、或鞋袜狹小等凡是能引起局部血液循环障碍的因素，都能促进局部冷损伤的发生。

（三）全身牴抗力洚低。如过度疲劳、营养不良、飢饿、睡眠不足、失血等等因素都能促进冷损伤的发

（四）其它 如衣服单薄、缺乏耐寒锻炼和防冻知识、思想麻痹大意，局部接触冷物如冷金属、或者是酗酒、迷路、精神失常等等情况下，均易引起冷损伤的发生。

二..冻伤的病理生理机制

冻伤的病理生理过程至今仍不完全清楚。有不同的学说，综合起来冷损伤发病的机制的病理过程，不外原发性冻融损仿和继发性循环障碍两个方面。

所谓冻融损伤，就是指冻结和融化过程中造成的组织损伤。

当外界环境温度比组织冰点稍祗吋，也即韫度降到－5℃左右时开始冻结，这种冻结称为“慢速冻结”、冰结晶首先在细胞间隙形成。当环境很低或机体接触纠导热性很強的的物体如冷金属时，组织就产生“快速冻结”，它是在细胞问隙和细胞内同时发生冻结，形成较小的冰结晶。

临床所见的冻伤大部分为“慢速冻结”所致，冰结晶在舶胞间隙中形成所造成的组织损伤。目前主要有下列儿种说法。

（一）冰结晶损伤说 这个学说认为，细胞内外冰结晶的形成和扩大，造成了对细胞的机械性损伤。然而有不少人认为，尽管冰结晶是存在的，但许多冻结后的组识细胞仍可活存，因此，由它导致的损伤是值得怀疑的。

（二）电解质浓缩损伤说 不少研究者认为“慢速冻结”过程中随着细胞间隙冰结晶的形成和扩展，从而使细胞外液中电渡解质浓度升高，细胞外渗透压增高。细胞内水分向细胞外渗出，继而又使细胞内的电解质和其他成分浓度增高，高浓度的电解质造成对细胞及其结构的损伤。由于细胞膜脂蛋白复合体的结合键比较脆弱，容易被这种高浓度的电解质所损伤。这种高浓度的电解质和低温生物化学作用，使细胞蛋白质脱水变性，引起细胞发生广泛皱缩，酶活性遭到破坏，从而遭至组织细胞的死亡。这就是电解质浓缩损伤学说。

（三）最小细胞定容积损伤学说 该学说认为冻结损伤的决定因素不是电解质或某种溶质浓度绝对值的增高，而是在冰结晶形成过程中细胞因脱水而逐渐皱缩，缩到一定体积。即最小容积时，产生一种抗皱缩力，细胞内外形成渗透压梯度，当渗透压梯度超过细胞最小容积时，细胞膜透性突然改变，细胞外溶质内渗，细胞内容物外溢，而造成细胞损伤。所以冻洁损伤与水分丢失——细胞最小容积有密切关系。

三.冻融损伤后的病理形态学的变化

冻融损伤后的病理形态学的变化因损伤程度而不同。冻后血管病理改变有着共同的特征、冻佶当时血管收缩、冻后早期血管扩张、其后隨着水肿不断地加重红细胞在毛细血管及其他血管中堆集、瘀塞、血栓逐渐形成。血管壁内膜肿胀、内皮细胞脫落、内弹力层断裂，中层肌细胞变性坏死。

在冻后2小时许多神经纤维轴突肿胀、染色不规则。粗的有髓纤维轴突肿胀，尤其是在郎飞氏节处，细的有髓和无髓纤维的轴突亦出现各种染色异常和肿脹。髓鞘轮廊清晰、许旺氏核染色很深。冻后72小吋已无完整的轴突。电镜观察也表明，隨着损伤的加重髓磷脂鞘逐步损仿。

冻后初期肌肉己有明显改变，隨着肌纤维变性更为广泛。有些肌细胞成片消失，最后肌肉坏死。

冻伤后随损伤的轻重出现不同程度的炎症反应。有人观察豚鼠冻后15-30分钟血管内多形核白细胞开始“蹈边”、冻后30分钟真皮内出现散在的多形核白细胞，1小时后迅速增加。冻后4-8小时出现单核佃胞，冻后8-16小时出现淋巴细胞。冻后16小时真皮水泡渗液中可见炎细胞。其他部位也有许多炎细胞聚集。

其他如钱粒体在冻后出现严重的肿胀和破裂。空泡形成，小嵴结构消失。造成了一些酶的活性改变。

四.怎样鉴别Ⅱ、Ⅲ度冻伤

一般说Ⅰ、Ⅱ度为轻冻伤、其组织损伤完全是可逆的，不诒亦可自愈；Ⅲ变冻伤为重冻伤，其损伤的可逆程变取决于受冻伤程度和治疗方法的合理与否。Ⅱ、Ⅲ度冻伤不仅预后不同、而且治疗方法亦不完全一样。因此，目前有人提出将冻伤分为表面冻伤（即Ⅰ、Ⅱ度）和深部冻伤（即Ⅲ﹑Ⅳ度）。

由于Ⅰ、Ⅱ度冻伤和Ⅲ度冻伤不仅预后不同。而且治疗方法亦不完全一样。因此在诊断Ⅱ、Ⅲ冻伤时要掌握各项体征、综合判定，尽力做到早期诊断。Ⅱ、Ⅲ度冻伤的鉴别诊断如下。

（1）病史：Ⅱ度、有或无浅层组织的冻结状态； Ⅲ度、受冻部位诅织呈冻结状态。

（2）皮映颜色：Ⅱ度、红或紫红色； Ⅲ度、青紫、紫红或紫黑色。

（3）水泡： Ⅱ度、多为无色或为磴黄色漿液性水泡；Ⅲ度、无色、橙黄色或红色减咖啡色、甚至紫色血性泡。

（4）泡底： Ⅱ度、鲜红色； Ⅲ度、灰白或污秽色。

（5）渗出物： Ⅱ度、很少；Ⅲ度、较多。

（6）感觉： Ⅱ虔、痛觉过敏，深感觉正常； Ⅲ度、深浅感谠迟钝或消失。

（7）皮肤温度：Ⅱ度、增高或正常； Ⅲ度、降低。

五.Ⅲ度冻伤的治疗

1.温水快速复温 Ⅲ度冻伤的救治原则应该使患尽块脱离冷环境，立即进行温水块速复温。具体方法是将冻肢浸泡于42℃温水中，持续此温度80-90分钟，至冻区组织软化、皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红为止。对于颜面部冻伤可用42℃的水浸湿毛巾、进行局部热敷。在无温水的条件下、可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部、如液下、胸部或腹部以达到复温的目的。但严禁火烤、雪搓、冷水浸泡或猛力捶打患部。

2.改善循环

（1）抗血细怆淤滞剂的应用 冻伤初期应用6-10%的低分子（分子量40000以下）右旋糖酐、静脉滴注、逐日持续饴药500-1000毫升维持7-10天。

（2）交感神经封闭和交感神经切除。对Ⅲ度冻伤可以减轻疼痛、促进水肿消失。加速分解和治愈、有时可增加保留面积、冻伤后期切除交感神经可减少或缓解后遗症，不易发生再次冻伤。交感切除现已很少应用，但对晚期灼痈辽是有用的。

. （3）手术治疗应尽量可能推迟，因为黑色硬壳常可脱落，而留下活的组织“正月冻伤，七月手术”是对冻伤手术的一句正确的格言。

3.对症处理，主要是心、肺复苏、积极纠正缺氧、血液浓缩、电解质紊乱、预防血栓形成、继发感染、脑水肿和肾功能衰竭等。

4.局部处理于组织融化后1-2天之内开始田0.5%洗必泰（双氯苯双胍已烷）液温浴每日1-2次每次5-6分钟，温浴后涂1%呋喃西林霜剂每日換药1次可获良好的疗效。对较大的水泡可在无菌操作下排液。

六.冻疮

属于局部非冻结性冷损伤。是由于寒冷和潮湿引起的局限性炎症损害是冬季的常见病。据统计我国每年有2亿人受到冻疮的困忧其中主要是儿童、妇女及老人。冻疮一旦发生较难快速治愈要等天气转暖后才舍逐渐愈合。冻疮好发于手、足、面颊、耳廓等末稍部位。损伤为瘙痒性、局限性红斑、境界不清、可出现水泡、糜烂和溃疡。冻疮初起为局限性蚕豆至指甲盖大小紫红色肿块或硬结、边缘鲜红中央青紫、触之冷冻，压之退色，去压后较馒恢复。自觉局部有胀咸、瘙痒，迂热后更甚、严重者可有水泡，破溃后成清疡，经久不愈。

（1）预防 冻疮的发生都在冬季气温骤冷之时，因此经常在野外或室外冷空气下工作者更须注意防寒保暖，穿戴御寒衣帽等。衣服及鞋袜宜宽松干燥。同吋应注意加强耐寒的自我锻炼，如平时逐步养成冷水洗脸或冷水擦身洗澡，增強机体对寒冷的适应能力。万用温差水泡法，取一盆15℃水和一盆45℃的水，先把手足浸泡在低温水中5分钟，然后再浸泡在高温水中5分钟。一天3次，可锻煉血管收缩功能减少冻疮的发生。此外，还可在体表暴露易患冻疮部位，作自我按摩使局部血流通畅。冻疮初起皮肤未溃发痒时，切忌用手去搔，而应选用对皮肤刺激小又能促使局部血管圹张的霜剂和搽剂。如当归、红花、花椒、肉桂、樟脑、细辛、干姜用75%酒精浸泡一周后。制成外用药酒，每日2次，每次10分钟。

（.2）治疗 冻疮部位涂1%呋喃西林霜剂。（制法：油相有硬脂酸17克、液体石蜡25克、羊毛脂2克。水相有三乙醇胺2克、甘油5克、蒸馏水49克。油相和水相分别置容器中、水浴中加热，使致全部溶化‘75℃’将水相倒儿油相中，边倒边向一个方向搅拌搅拌中加入主要冶疗药物1克呋喃西林搅拌成细腻霜剂；此卟，为了简化此方法，也可直接将1克呋喃西林加99克雪花膏中搅泮均匀即可）每日涂患处。

另外，冻疮患者还需加強营养、增加维生素A、C和矿物质的摄入，可口服烟酰胺片0.1克，3次/日，钙片0.5克，3次/日。中药治疗可服“人参养荣汤”（当归12g、肉桂12、白芍12g、川芎12g、桂枝12g、干姜8g、党参18g、黃芪18g、鸡血藤30g）煎水口服。

外治法 桑杖100g、桂枝30g、甘草30g、川芎20g、（創面溃烂者可加鸦胆子25g或上黄连25g）水煮，等温度适宜（35-40℃）温洗或浸洗，每天2次。