诊断酒精性震颤谵妄应注意些什么问题

精神科临床上遇见意识障碍的机会相对不多，因此对于谵妄状态的认识和理解往往不一致。曾有一例住院戒酒者，会诊的神经科医师认为是明显的震颤谵妄，而精神科医师则认为是戒断反应，因为患者的表现与教科书上关于震颤谵妄的描述不相符合。

的确，我们所理解的震颤谵妄状态，是“意识不清，定向力障碍，言语不连贯，大量生动的错觉幻觉，强烈精神运动性兴奋，肢体震颤”等表现，对于早期的或者不典型的表现视为一般的戒断反应，往往影响治疗。

ICD-10关于谵妄的诊断要点比较详尽，读者可以直接查阅。每组症状都有轻有重，整体病情又有每日波动的描述，对于纠正对谵妄状态的片面认识有帮助。如一戒酒者，断酒第一天出现明显的焦虑、烦躁、易于激惹、失眠，伴难受、恶心、出汗等躯体症状。第二天上述症状加重，并出现手抖，当晚似乎总是看见一些黑影在眼前晃动，断断续续听见一些“不知是什么东西发出的声音”，以致整夜不眠。第三天早餐时，即看见饭菜的热气中变幻出小动物的形象，“仔细一看又没了”，不久又看见“窗帘上在放电影，仔细一看是图案”。交谈时注意力不集中，认错医生，简单算数出错，不记得早餐内容。有趣的是患者似乎对自己的状态有所察觉，竭力控制自己集中注意力，并强调自己“只是一时糊涂”，让医生等一会儿再来考他。约2小时后，他果然“变得清醒了”，回答了前面的一些问题。下午，他钻到床下找东西，被叫出来后，表情紧张，肢体明显抖动，问话不答，反复询问下才说是“抓耗子”。在应用抗精神病药后，病情缓解。可以说，震颤谵妄的早期表现和戒断反应没有明显区别。

ICD-10中描述：“典型的前驱期表现是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是意识混浊、精神错乱、涉及任一器官的生动幻觉错觉以及明显的震颤”，归之于“伴有谵妄的戒断状态”，说明了震颤谵妄与戒断反应的联系。实际上它确实多数是在突然戒酒后出现的，部分在某次暴饮后出现。外伤、感染等躯体疾病因素，不仅是震颤谵妄的促发因素，对病情的严重程度以及治疗和预后，都有重要影响。

对于住院戒酒的患者，应时刻注意病情变化，及时有效地处理戒断反应以尽量避免发展成为震颤谵妄。对于已经表现为震颤谵妄的患者，有以下几点建议：

(1)严防冲动暴力行为密切观察症状的具体表现特点和变化情况，目的不仅是判断病情的严重程度，还是对危险性进行预测。受症状的直接影响，震颤谵妄患者容易出现暴力行为，其危险性怎样强调也不过分。必要时应予以约束。

(2)及时有效地控制兴奋同时应注意药物对意识障碍的影响。氟哌啶醇和安定比较安全有效，氯丙嗪和氯硝西泮效果好，但应注意副作用。口服往往不合作，起效也慢，因此多采用肌肉注射和静脉给药。

氟哌啶醇：①快速注射治疗。每日3—4次，每次5～10mg。一疗程14天，结束后改口服。该药口服时的锥外反应比肌肉注射时要大，口服剂量不易过大，一般在20mg以内；②临时注射5～10mg，用于病情相对较轻时，或作为控制兴奋的辅助用药。

安定：一般是临时用药。①控制痉挛时静脉或肌肉给药20rag，可反复用药，但总量不宜超过60—80mg；②作为改善焦虑不安和恐怖情绪的辅助用药，肌注或口服，剂量不易过大。

氯硝西泮：①可以参照氟哌啶醇快速注射的时间点和疗程给药，对心血管和内脏的副作用较小，但是要注意对意识的影响。如果应用得当，效果很好。一般1～3mg／0：，每日2～4次；②作为辅助用药，肌注或口服。

氯丙嗪：采用人工常温冬眠治疗的给药方法。

(3)保持水电解质平衡，尽快改善躯体情况。