精神分裂症的早期干预

精神分裂症的早期干预2013-11-20 08:19

所谓早期干预，一种是初级预防，对所有人群进行检测或普遍性地干预，或是针对可能的病因例如分娩甚至妊娠并发症进行预防，这种方法特异性

所谓早期干预，一种是初级预防，对所有人群进行检测或普遍性地干预，或是针对可能的病因例如分娩甚至妊娠并发症进行预防，这种方法特异性小。另一种是针对高危人群。本文主要介绍第二种早期干预。早期干预主要涉及到以下二个问题：如何识别高危人群及如何进行有效合理的干预。目前相关研究所用的干预方法主要是社会心理和药物干预，本文对精神分裂症的早期药物干预综述如下。

精神分裂症是一个病因未明的慢性精神疾病，多起病于青壮年，有三大主要症状：阳性症状、阴性症状和认知功能的损害。患者均有不同程度的社会功能损害，而且治疗效果及预后均不尽人意，给家庭和社会带来了极大的负担。因此很多研究者都设想对精神分裂症进行早期干预是不是会取得更好的疗效和预后。目前已经有越来越多的相关的证据支持这一假设。在临床上大部分患者都是在出现了明显的症状才到医院诊治。越来越多的证据发现在精神分裂症发作之前，绝大多数患者已经有一段时期的前驱症状，并且伴随着大脑神经生物学的变化及认知功能的下降。这段时间被称为未经治疗的精神病阶段（The duration of untreated psychosis ,DUP）。DUP是Crow于1986年对120例首发精神分裂症患者随访2年，发现治疗前期间超过1年的患者初次出院后的复发率明显增高，首次提出精神分裂症的预后与精神病治疗前期间有关。Bottlender等对58例精神分裂症患者随访15年后发现：排除其他与长期预后有关的因素外，第1次住院前的DUP时间仍然与阴性症状、阳性症状和大部分精神病性症状呈负相关。另外，DUP与认知功能的关系也有相关的报道。Wyatts复习了21个对照研究后发现在第一或第二次住院治疗时，接受了抗精神病药物治疗的患者的愈后要比在发病早期未接受治疗的患者要好。有人认为精神分裂症的疾病过程特点是前几年认知功能进行性下降，2年～5年后便进入一个稳定的、不可逆的阶段。因此有很多研究者已将焦点集中在早期治疗上。并且，现在有一种观点认为精神分裂症的认知功能的损害和阴性症状是在阳性症状之前出现的，而这两个方面是影响预后的关键。因此，从理论上来讲早期干预将会对预后产生非常积极的作用。

目前还没有一个很确定的识别方法，遗传学方法是众所周知的一种发现高危人群的办法，但是遗传度仅有11%～37%，这样就会存在很大的假阳性率，而且会引起很多伦理学的问题，尤其是那些未成年的有前驱症状的人群。而选择临床学的方法灵敏度和特异度就相对高一些，但也只是要疾病的过程已经开始，识别才有可能。目前大部分早期干预研究用的识别方法主要有两种概念：高危因素方法和基本症状方法。下面介绍一下这两个标准。

目前常用于发现高危人群的方法，尤其是用于药物干预研究中，它包括三个标准：轻微精神病性症状（Attenuated positive symptoms APS）：包括奇特的思维内容或者牵连观念，怀疑心，夸大，知觉障碍或者幻觉和怪异的行为或者打扮。最少要有上述一个症状并且每周出现多次或者在一个特定的时间内持续1 周，这个特定的时间各研究中规定的时间不一样，在3个月～1年之间。短暂的精神病性症状（The brief limited intermittent psychotic symptoms BLIP）：类似于DSMIV中短暂性精神病中的定义（幻觉，妄想和思维形式障碍），症状在1周内自行缓解。状态和性状危险因子标准包括：精神状态的改变或者是大体功能量表（GAF）最近减少至少30分，再加上一个以上的以下危险因子：一个以上的一级亲属被诊断为DSM?IV中任意一种精神障碍，或者是分裂型人格障碍。高危因素标注已在很多早期干预研究中得到应用，41%的符合该标准的12个月后发展为急性精神病。这个术语的特点是，它并不意味着一定会患精神分裂症这样的疾病，而是提示他们现有的心理状态，使得他们有患精神分裂症的风险，这个术语比前驱症状更保守，这个概念肯定了我们对精神分裂症的理解存在局限性，而且避免了假阳性的病例导致的伦理学问题。另一方面，他们是参与高危人群模式的受试者是自愿的。他们意识到了精神方面的变化和功能方面的改变。因此虽然存在假阳性，但是他们都是所有需要得到帮助的病例。

是指轻微的，常常是能够自我感觉到的一些知觉或者是认知方面的一些缺陷，在波恩早期认知研究中，在基线的时候，如果66项波恩基本症状评估量表中最少有1项症状存在的话，那最后患精神分裂症的几率是78%。平均时间为4年。最后诊断为精神分裂症的患者中最少25%有这些症状，阳性率大于70%。其中反映信息处理障碍的症状的10个基本症状的阳性率和特异性高，且假阳性率低（大概是在1.9%～7.5%）。这一套症状构成了早期前驱症状主要部分。

精神分裂质是Meehl在1962年提出的，将它用来描述精神分裂症的遗传易感性，他们是精神分裂症的未患病的生物学亲属，分裂质人群最终可能会发展成为分裂型人格障碍或精神分裂症，这主要取决于环境因素。40年过去了，研究发现分裂质可能是一种临床结果。现在认为分裂质具有以下特点：第一，具有精神病性症状或体征；第二，具有阴性症状，例如孤僻，退缩和异常的情感体验。神经心理学缺陷：注意力、记忆力和执行功能有不同程度的受损，分裂质是大脑功能轻度异常综合症。

自精神分裂症早期干预被首次提出已有几十年，但是目前还没有突破性的结论，仍然存在很多问题。首先，对于高危人群的定义还没有一个统一的标准，是依据临床症状还是要同时借助一些生物学的标记还有待讨论。既往的大部分相关研究基本上用于识别早期精神分裂症的标准都是围绕临床表现，例如前驱症状或类似的症状。这种方法的灵敏性和特异性不是很高，因此存在假阳性的风险，这样就会引起一些相关的伦理学问题。最近利用将分裂质引入精神分裂症的早期干预是一个创新。精神分裂症的预防关键之一是辨别反映致病的病原学进程中的异常表现，意思是除了评估临床症状，也需要评估那些与最终引发精神分裂症的病原学进程中的临床症状相近的功能障碍。实际上，前驱症状在信度上一个显著的缺陷是它们通常只反映了病原学进程中相对微弱的影响，这与它们缺乏与预后有特殊性的相关有关将这个概念用于精神分裂症的早期干预可能会有较大的突破。而分裂质这个定义与临床表现定义的高危人群的不同之处正在于这里，它能够预测到与我们所知的精神分裂症的神经生物学特征一致的神经心理学、神经影像学或心理生理学发现。但是对于分裂质的效度还需要得到证实。第二，针对高危人群如何进行安全有效的早期干预还值得探索，由于第二代抗精神病药副作用小，而且认为对认知功能和阴性症状有很大的作用，所以目前被认为是最有可能作为早期药物干预的，奥氮平、和利培酮均被用过，但对于最佳剂量和这些药物效果的评价标准各有不同，还缺乏多中心的、大样本的对照研究，另一方面是否有潜在的副作用，例如引起代谢方面问题也没有得到评价。

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